经小脑延髓裂入路的解剖和变异 - 脑医汇 - 神外资讯

翻译：王钊

整理：王伟功

神外公译

神外经典传播者

本篇开始探讨经小脑延髓裂入路及其相关变体，由于能力有限，不足之处难免，请同行们批评指正！

前言

历史上，Walter .E.Dandy教授第一次描述枕下后正中经蚓部入路切除病变且未伴随神经功能缺损症状，并注意到保留齿状核的重要性。随后有学者使用此入路，但出现了小脑缄默症和平衡障碍^[1]。尽管普遍认为是蚓部损伤导致此类病变，但是也有部分学者认为是齿状核和传出纤维损伤后所致^[2]。于是学者们开始通过临床和解剖研究，提出了许多避免此种并发症的方法和改良入路。上世纪80年代，Matsushima教授首次观察到小脑和延髓之间的巨大裂隙，并将其命名为“小脑延髓裂”（Cerebellomedullary Fissure，CMF），并首次将经小脑延髓裂入路应用于临床^[3]。本篇笔记即围绕小脑延髓裂这个解剖结构展开，循着作者的思路，一步步理解经小脑延髓裂入路的精髓。

本篇框架图：

解剖

神经结构

如前所述，小脑延髓裂是三个小脑脑干裂隙中最大的一个，根据“三分法”，它又分为三个亚间隙，分别为：

小脑扁桃体上间隙，介于下髓帆和小脑扁桃体之间

蚓垂扁桃体间隙，介于蚓垂和扁桃体之间

延髓扁桃体间隙，介于下方的延髓和脉络膜及上方的扁桃体和二腹小叶之间。

小脑延髓裂从靠近中线的小脑扁桃体间隙横向延伸到外侧的小脑延髓池（图7.3a，b）。小脑延髓池是一个被外侧颈静脉结节和内侧延髓包围的蛛网膜池。外侧隐窝是第四脑室的一部分，延伸到上小脑延髓池，位于第九、十颅神经根上。小脑延髓裂与小脑延髓池是连续的，它们之间平滑过渡。

图7.3小脑延髓裂和小脑延髓池之间的关系。(a)尸体标本，后上位视图。左小脑半球被切除，显露小脑延髓裂和小脑延髓池。(b)插图说明。红色区域为小脑延髓裂，绿色区域为小脑延髓池。

笔者注

这里简单提一下小脑延髓池的解剖，小脑延髓池位于桥脑和延髓交界处的尾侧，与桥脑小脑池之间由桥延外侧膜分开，与延髓前池之间由后组颅神经前方的蛛网膜小梁分开，这个蛛网膜小梁笔者未查到具体的名称，椎动脉从该池下缘穿入硬膜并迅速离开该池进入延髓前池，PICA进入该池内穿过后组颅神经进入枕大池。参考下图：

引自《颅脑解剖与手术入路》——Rhoton

在中线上，蚓垂和小结夹在小脑扁桃体之间（图7.2a）。小脑扁桃体只附着在它的上外侧，即扁桃体脚。将扁桃体二腹小叶与周围结构分离后，向上外侧牵开，暴露小脑延髓裂的底，即第四脑室的顶（图7.2b，c）。下髓帆构成第四脑室顶下部分的头侧部，是一个半透明的膜，连接小结和绒球（图7.2d）。脉络从附着的脉络膜是⼀个膜性结构，其附着在延髓下外侧的脉络带（图7.2c-e）。当脉络膜被切开翻折时，即可显露第四脑室的底部（图7.2d）。外侧隐窝是一个狭窄、弯曲的囊状结构，位于第四脑室底的侧角（图7.2c-e）。外侧隐窝由菱唇和脉络膜形成，从第四脑室宽敞的中间部分向外侧延伸到小脑延髓池。脉络丛悬挂于脉络膜的脑室面，通过Luschka孔突出至桥小脑角（图7.2c-e）。后组颅神经走行于外侧隐窝的下方。在某些情况下，一个大的菱唇附着于后组颅神经。小脑中脚和绒球位于外侧隐窝的正上方，形成小脑延髓裂外侧部分的边界（图7.2e）

图7.2小脑延髓裂的神经结构解剖：逐步解剖。(a)枕下小脑表面，后视图。可见蚓垂扁桃体间隙和延髓扁桃体间隙。(b)暴露小脑延髓裂的右半部分，后视图。右侧扁桃体已被切除，暴露了小脑延髓裂的底部，这也是右侧第四脑室的顶部。也可以观察到扁桃体上间隙。(c)插图所示，切除扁桃体后显露右侧小脑延髓裂的底。可见下髓帆、脉络膜和外侧隐窝。(d)第四脑室内部的暴露。脉络膜被翻转向右侧，显示出脑室的内部。(e)小脑延髓裂与第四脑室底的关系。小脑半球和第四脑室顶的右半部分，即下髓帆和脉络膜，已被切除。

笔者注

我们常常说到一个结构，让人迷糊，名为“菱形唇”或“菱唇”（Rhomboid lip），解剖书中描述菱唇与脉络膜相延续，是一片状的神经组织。笔者这里先放两幅术中照片^[1]，你能分的清蛛网膜和菱唇吗？

现在如果去除标注，是不是傻傻分不清楚了？那为了弄懂这个结构，又要搬出来胚胎发育学了。到底什么是菱唇？有研究认为从组织学上来说，菱唇可能是第四脑室顶璧的残留物^[2]，单单这一句，还是晦涩难懂，那我们从其名字出发，试着找出一些线索。

“菱形唇”=“菱形”+“唇”，英文为“Rhomboid lip ”or “Rhombic lip”。

那么“菱形”是指外侧隐窝突出来的薄片神经组织即我们常说的“菱唇”的形状吗？

笔者第一次接触这个结构的时候也是这么认为，后来发现菱唇的形状并不一定是菱形，可以呈三角形，也可以呈菱形，大小变异巨大，笔者未查到菱唇的具体命名来源，个人推测菱唇指的是胚胎期（五脑泡期，下图右）后脑（Metencephalon）的第四脑室顶板的形状呈菱形（下图左）：

四脑室边缘围成一个菱形的空间，从后面看像一个张开的嘴，笔者理解这就是“唇”的来源，至此，菱形唇这个名称算是解释清楚了。那么菱形唇是怎么从这种形态转变成将来的小片状的神经组织了呢？这又不得不提到小脑的发育了，见下图^[3,4]：

小脑发源于胚胎期的后脑，同样发源于后脑的还有脑桥，五脑泡期时脑桥向腹侧凹陷形成脑桥曲，凹陷处形成的空间即是第四脑室，围绕第四脑室边缘的翼板（alar plate）开始向内弯曲、增厚变成菱唇，由此可见菱唇的本质就是翼板，我们都知道翼板与基板（basal plate）以界沟（sulcus limitans）为界，翼板是感觉性神经元（sensory neuron）发源地，接受感觉传入纤维，而基板是运动性神经元（motor neuron）发源地，所以笔者有个设想，成人后的小脑是所有重要定位感觉的传入地，比如前庭性、触觉性、本体性感觉、视觉和听觉均通过三个小脑脚投射进入小脑，这个是不是因为小脑本质上与翼板存在同源性的原因呢？

菱唇的上半是个倒V型，又被叫上菱唇，菱形的下半也是个V型，称为下菱唇，上菱唇就是小脑发育的地方。上菱唇两侧增厚形成小脑原基（primordium of cerebellum），胚胎6周时，两侧小脑原基向中间汇合形成小脑板（cerebellar plate）（见下图），呈哑铃型外观。（需要说明的是，关于中线区蚓部的发育，研究理论并不统一，大部分教科书上认为两个小脑原基首先发育并向中间融合形成蚓部，而有研究认为只有一个小脑原基，在胚胎第3个月时中线区才开始发育，填补两侧半球之间的间隙，才形成蚓部^[4]。）

与此同时小脑板也在头尾方向上分化出两个部分，头部形成小脑半球和蚓部，尾部形成绒球小结叶，二者以后外侧裂（posteriolateral fissure）分隔，大约孕12周-13周时，小脑向上向外的生长发育将其重塑成一个坐落在四脑室背侧的横向的神经组织，这个扩张卷曲的小脑覆盖在第四脑室上部，二者之间产生的裂隙便是本章的重点——小脑延髓裂。12周时从蚓部开始出现裂，并向两侧延伸进入半球，16周时出现原裂（primary fissure），将小脑半球纵向分为前叶和后叶，参考下图：

说了这么多上菱唇，下菱唇去哪里了呢？下菱唇在发育过程中，生发出脑桥核和下橄榄核，从成人的菱唇位置上说，其位于胚胎时期的下菱唇位置，从成人的“菱唇”功能上说，其包含神经组织，但功能尚未明确，这就像胼胝体上回——“灰被”一样，属于边缘系统退化后形成的灰质，但也功能未知，那么胚胎时期的下菱唇是不是随着发育退化成成人的“菱唇”呢？二者之间到底有何关系呢？由于能力有限，笔者暂未找到确切答案，如有了解的同行老师，可私信留言。

最后我们再说一说成人的“菱唇”（Rhomboid lip），Duvernoy称之为“lingula”（小舌），组织学上说，菱唇由三层膜性结构所组成，由内而外分别为室管膜层，中间胶质层以及软膜层^[1]，它与蛛网膜二者就有根本不同（见下图），成人的菱唇起源于延髓背部，向外延伸数毫米，与第四脑室脉络膜相移行，它与小脑下脚的背侧共同构成外侧隐窝的腹侧壁，多数情况下，与后组颅神经根部存在粘连，菱唇的大小，薄厚均有变异，一般情况下，菱唇较厚，但有时候在术中仍然易被误认为是增厚的蛛网膜，只有了解其大小形态，与周围结构的关系，方能准确辨认。

参考文献：

1.Akiyama, O., A. Kondo, and H. Arai, The Rhomboid Lip: Anatomy, Pathology, and Clinical Consideration in Neurosurgery. World Neurosurg, 2019. 123: p. e252-e258.

2.Barany L, Baksa G, Patonay L, Racz G, Ganslandt O, Buchfelder M, Kurucz P. Primary Obstruction of the Foramen of Luschka: Anatomy, Histology, and Clinical Significance. World Neurosurg. 2018 Apr;112:e288-e297.

3.Ten Donkelaar HJ, Lammens M. Development of the human cerebellum and its disorders. Clin Perinatol. 2009 Sep;36(3):513-30.

4.Ten Donkelaar HJ, Lammens M, Wesseling P, Thijssen HO, Renier WO. Development and developmental disorders of the human cerebellum. J Neurol. 2003 Sep;250(9):1025-36.

血管结构

在小脑延髓裂中走行的主要动脉是小脑后下动脉，但小脑前下动脉也经过外侧隐窝附近（图7.4a，b）。小脑后下动脉起源于椎动脉，绕延髓走行，在第四脑室正中孔附近形成尾侧袢，并在小脑延髓裂中走行为扁桃体延髓段。小脑后下动脉的扁桃体延髓段发出穿支供应延髓。脉络膜的内侧部分由小脑后下动脉发出的脉络膜动脉供血，而外侧部分由小脑前下动脉发出的脉络膜动脉供血。小脑后下动脉在小脑延髓裂中形成头侧袢，围绕扁桃体的上内侧面走行，然后离开小脑延髓裂，并分叉为蚓支（内侧）和扁桃体半球（外侧）分支。

图7.4彩色插图显示小脑延髓裂内的动脉和静脉。(a)小脑延髓裂内的动脉，后视图。小脑后下动脉在小脑延髓裂中形成的尾侧袢和头侧袢。(b)小脑延髓裂内的动脉，上视图。小脑后下动脉在小脑延髓裂中的走行及其与第四脑室和小脑扁桃体的关系(c)小脑延髓裂内的静脉，后视图。小脑延髓裂的主要引流静脉是双侧的小脑延髓裂静脉，其走行在下髓帆和绒球的表面(d)小脑延髓裂内的静脉，俯视图。小脑延髓裂静脉和小脑延髓裂内的小脑下脚静脉的走行。

笔者注

参考Rhoton经典解剖圣经，四脑室脉络丛的血管供应来自三条小脑动脉，其中PICA供应四脑室脉络丛和脉络膜，包括脉络丛的内侧段全部和外侧段靠中线处，起源于延髓扁桃体段和膜帆扁桃体段的脉络膜支较起源于延髓外侧段或延髓前段者多，AICA通常供应脉络丛的外侧段的外部，SCA也可发出分支供应脉络丛的最外侧部分，参见下图：

再多说一句，脉络膜是一个双层的膜性结构，内层为室管膜层，外层为软膜层，脉络丛发育之初是由血管“顶着”脉络膜突进脑室腔内而形成。参考下图：

橙色箭头即为小脑延髓裂

经小脑延髓裂入路暴露范围分区

Matsushima教授将此入路暴露的范围分为四个区，分别为：

A区：小脑延髓裂内部/脑室外部（小脑延髓裂内的病变），可用于PICA远端动脉瘤或肿瘤，如血管母细胞瘤。

B区：第四脑室内，特别是中线部分（第四脑室内病变），可用于第四脑室室管膜瘤或脑室底海绵状血管瘤。

C区：从小脑延髓裂到小脑延髓池的区域（小脑延髓裂和小脑延髓池的病变），细分为C1和C2区，C1用于病变主体在CMF内并向外延伸，C2用于病变主体在CMC内并向内延伸。

D区：仅小脑延髓池（小脑延髓池内病变）（图7.6）

图7.6经小脑延髓裂入路暴露的四个区域示意图（来自Matsushima等^[31]，已获许可）。A（蓝色），颅内病变;B（淡红色），第四脑室病变;C（C-1，C-2），从小脑延髓裂到小脑延髓池的病变;C-1（黄色），小脑延髓裂病变伴外侧扩展；C2（橙色），小脑延髓池病变伴内侧延伸;D（绿色）为小脑延髓池内病变。黑色箭头显示外侧入路和内侧入路的外侧隐窝类型。粉色箭头表示单侧经小脑延髓裂入路，即前两种路径的结合。

笔者注

在深入学习三个次级入路之前，这里先附上简单的小脑延髓裂的影像解剖学以供参考，其实解剖-影像-临床这三者要一一对应起来并不容易，需要丰富的解剖知识作为铺垫，虽说现在各种3D影像技术应用于临床，但基本的解剖知识是无法替代的。

从矢状位来看，小脑延髓裂几乎与胼胝体压部、中央前回上端呈同一水平，水平位上，中脑对应导水管，脑桥对应四脑室，延髓对应小脑延髓裂和扁桃体。

经小脑延髓裂入路的分类

Matsushima教授将这个入路一共分为三种：内侧入路、外侧入路及单侧入路。其中单侧入路是内侧入路和外侧入路的联合。

内侧入路

优势

内侧入路采用枕下中线入路，手术显微镜置于内侧。解剖小脑延髓裂后，将小脑扁桃体向上外侧牵开，可显露内侧的小脑延髓裂和第四脑室。内侧入路适用于经小脑延髓裂内（A区）病变、第四脑室内（B区）病变和小脑延髓裂中向小脑延髓池（C1区）延伸的病变。

内侧入路有以下优点。首先，打开小脑延髓裂后，可以安全和有效地牵拉小脑半球（扁桃体和/或二腹小叶），并有助于更好地观察第四脑室的外侧部，包括外侧隐窝。因此,它降低了肿瘤外侧部残留的风险。其次，这种入路避免了小脑缄默综合征的发生，这是一种由下蚓部被分开引起的常见并发症。第三，这种方法可以在手术早期电凝肿瘤的供血动脉，从而减少肿瘤出血。

关于通过内侧入路获得的暴露，作者认为经蚓部入路对第四脑室顶部内侧的暴露略好，但经膜帆入路增加了对外侧隐窝和Luschka孔的暴露。如果肿瘤位于尖顶周围或起源于蚓部，则可能需要从经小脑延髓裂入路更换为经蚓部入路。

体位及骨瓣

首先，将患者置于“协和式飞机”体位。由于枕下中线开颅后，手术显微镜的视线必须从后下方进入第四脑室，因此患者的头尽可能前倾。骨窗的大小和形状取决于病变的位置。例如，对于外侧延伸到外侧隐窝或小脑延髓池的病变，应切除患侧枕骨大孔的外侧骨质。如果枕骨大孔外侧的骨质切除不够，那么骨缘将成为牵拉小脑扁桃体的阻碍。因此，应显露扁桃体下缘，必要时应行C1椎板切除术。

颅内操作

进入颅内后需进行以下操作：

•解剖扁桃体周围的蚓垂扁桃体间隙和延髓扁桃体间隙

•切开脉络膜，特别是在脉络带上做切口，切口从正中孔几乎延伸到Luschka孔

•适当的牵拉小脑扁桃体和/或蚓垂，以暴露脑室内的目标，如中脑导水管、脑室的外侧壁或外侧隐窝

然后再根据所要到达的区域不同再将内侧入路细分为三种不同类型：即广泛(导水管)型、侧壁型和外侧隐窝型（图7.7）。

图7.7根据不同目标，经内侧入路开放小脑延髓裂技术。黑色箭头表示每种类型的入路方向；黑色圆圈表示小脑延髓裂的解剖间隙；绿色椭圆区域表示每种类型的目标区域；虚线表示脉络带或脉络膜的切口。(a)广泛（导水管）型，两侧的蚓垂扁桃体间隙和延髓扁桃体间隙均应打开。脉络带的切开必须横向延伸到两侧的外侧隐窝。(b)侧壁型。在患侧，应完全解剖蚓垂扁桃体间隙和延髓扁桃体间隙。单侧脉络带的切开应稍微向上和/或向外延伸至外侧隐窝。(c)外侧隐窝型。病变侧小脑扁桃体和二腹小叶均应与延髓分离。单侧脉络带和外侧隐窝的切开就足以获得手术视野。

在内侧入路上，首先要在一定程度上分离蚓垂扁桃体间隙和延髓扁桃体间隙。在广泛型的病例中，整个脑室内部都需要被显露，从正中孔到外侧隐窝，切开两侧的脉络带。这个切口暴露了外侧隐窝的脑室入口。此外，切口线沿着外侧隐窝的后缘偏向外侧。根据我们的经验，外侧隐窝的切开不会造成神经功能障碍。脉络膜也在蚓垂和扁桃体之间垂直切开。当两侧的操作完成时，扁桃体和/或蚓垂可以轻松且安全地牵开，从而完全暴露脑室内部。通过这种入路，扁桃体可以从上方或上外侧牵开，且可以通过蚓垂扁桃体间隙观察脑室内部。甚至当肿瘤向两侧延伸，需要观察整个脑室内部时，可以尝试用脉络膜分别牵拉两侧的扁桃体，以减少对小脑半球的损伤。

病例分析

下面一起来看Matsushima教授展示的一例四脑室室管膜瘤的手术病例：

图7.11第四室内室病变：伴下外侧扩张的典型病例。（a、b）术前MRI增强图像。肿瘤同时向下和向外侧生长，通过左侧小脑延髓裂向左侧小脑延髓池延续。（c、d）术后MRI增强图像。这个肿瘤已经被完全切除了。

先看图a，笔者在原图上新增了一些注释，1.寰椎后弓 2.扁桃体 3.延髓 4.脑桥 5.脑室。绿色长条代表被肿瘤撑开的小脑延髓裂，图b可见肿瘤几乎填满了左侧的外侧隐窝和四脑室大部。从一两个层面即可以获得诸多信息，以利于术中判断，例如肿瘤的下极穿过枕大池和枕骨大孔到达寰椎后弓的下方，尖顶沟由于梗阻性脑积水已经变得圆钝，肿瘤的上极大概位于脑桥中部或尖顶水平，未到达导水管，脑海里有了这些术前影像学资料，最后我们再看术中照片：

图7.12(a)打开硬脑膜后，发现肿瘤像舌头一样伸入枕大池。(b)解剖小脑延髓裂中的纤维组织，并在右侧的外侧隐窝处切开脉络膜。在这个过程中，供血动脉被凝固和切断。可见小脑后下动脉和小脑下脚的静脉。(c)切开右侧脉络带，暴露右侧外侧隐窝的脑室入口。(d)脉络带的切口线向右侧外侧隐窝的后缘倾斜。在外侧隐窝处可见部分肿瘤。(e)右侧外侧隐窝已被肿瘤填充，确认肿瘤的右外侧部分。(f)肿瘤切除后，可见扩张的中脑导水管。

外侧入路

优势

使用枕骨大孔侧方入路，如经髁窝入路，或许可以从侧方处理某些向内扩展至小脑延髓裂外侧的小脑延髓池内的肿瘤。可以通过从外侧打开小脑延髓裂来切除肿瘤。这种经小脑延髓裂外侧入路应用于某些室管膜瘤、脉络膜丛乳头状瘤、表皮样瘤、颈静脉结节区脑膜瘤和病例4的某些后组颅神经的鞘瘤（图7.15a-d）。图7.16a显示了手术视野。然而，外侧入路有时会变得非常类似于单侧经小脑延髓裂的入路。在这种情况下，最好从一开始就在枕下外侧开颅的基础上增加枕下中线开颅。

图7.15 小脑延髓裂和小脑延髓池的病变：舌下神经鞘瘤的典型病例（病例4）。（a-d）MRI增强图像，轴位图，显示一个哑铃状的神经鞘瘤，起源于左侧舌下神经。肿瘤位于左侧小脑延髓裂和小脑延髓池。

图7.16 小脑延髓裂和小脑延髓池的病变及经小脑延髓裂外侧入路。(a)：小脑延髓裂和小脑延髓池病变的插图。（b-d）尸体标本的逐步解剖，标示外侧入路路径。(b)枕骨大孔的左外侧部分。(c)小脑延髓裂外侧部分的暴露。髁窝已被切除，二腹小叶已向内侧牵拉。(d)暴露于小脑延髓裂的左半部分。左侧小脑扁桃体和部分二腹侧小叶已被移除，以显示小脑延髓裂。可见外侧隐窝和小脑绒球。小脑后下动脉穿过后组颅神经，走行在小脑延髓裂中。

笔者注

看图片，这个肿瘤应该怎么开？

在经CMF入路未开发之前，会有经典的两个入路可供选择，远外侧经髁入路（Farlaterl transcondylar approach）或经蚓部入路（Transvermian approach）。然而这两种经典入路对于此种肿瘤有一定的缺陷性，首先FLA经髁入路是从外下方进入至肿瘤的腹外侧，沿途会遇到众多重要结构，比如肌肉、神经、血管等（参考下图），就开颅来说，就要比经CMF入路要复杂的多，术后并发症的概率也更高。

再谈谈经蚓部入路，在上篇其实已经提到过，小脑蚓部除非必要，一般无需切开，因其同样会导致诸多问题，比如构音障碍、缄默症、辨距不良、认知和记忆功能损害等。

而本例肿瘤恰位于外侧隐窝，延髓侧方，小脑延髓池内，边界较清晰，从后方分离CMF更加安全，便捷，充分打开外侧隐窝后便可直视肿瘤，而FLA虽增加了肿瘤腹侧的暴露，但增加了开颅的难度以及术后并发症的风险。

体位及骨瓣

外侧入路可采用俯卧位或侧卧位。使用单侧马蹄形皮肤切口，因为它比直线皮肤切口提供更宽的颅骨暴露。所需的骨窗几乎与在经髁窝入路中使用的骨窗相同，并且髁窝被适当地切除。然而，最好是将骨窗在上内侧打开得稍微大一点，以允许同侧小脑半球的牵拉。打开硬脑膜后，应暴露单侧小脑半球下缘、对侧小脑扁桃体和正中孔（图7.16b）。这样，小脑延髓池和小脑延髓裂的外侧得以充分暴露（图7.16c）。

颅内操作

所需的骨窗几乎与在经髁窝入路中使用的骨窗相同，并且髁窝被适当地切除。然而，最好是将骨窗在上内侧打开得稍微大一点，以允许同侧小脑半球的牵拉。打开硬脑膜后，应暴露单侧小脑半球下缘、对侧小脑扁桃体和正中孔（图7.16b）。这样，小脑延髓池和小脑延髓裂的外侧得以充分暴露（图7.16c）。

病例分析

一名22个月大的男孩因头痛、呕吐和行走困难住院。MRI显示一个巨大的肿块，主要位于右侧小脑延髓池和桥小脑池，同时侵犯第四脑室（图7.17）。

同样，先分析一下MRI的影像资料，图a见肿瘤将延髓压迫移位，图d可见肿瘤主体位于右侧。图c见肿瘤从四脑室内部向右侧外侧隐窝突出进入小脑延髓池，然后再向前方生长到达斜坡硬膜，向上到达桥脑小脑池，脑桥已被肿瘤压迫变形移位。

再来看看经CMF外侧入路中的手术解剖学：

图a将CMF外侧部打开，菱唇向上方牵拉，暴露后组颅神经及其前方的小脑延髓池；图b将外侧隐窝打开后可见四脑室内相关结构。

经髁窝开颅后打开硬脑膜时，在右侧小脑延髓池发现一个大肿瘤，但正中孔未见肿瘤。打开右侧小脑延髓裂后，我们发现肿瘤主要位于右侧小脑延髓池，并延伸向第四脑室。手术中证实肿瘤起源于右侧外侧隐窝附近的第四脑室壁（图7.18）。肿瘤通过右外侧隐窝连接小脑延髓池和第四脑室（图7.18b，c）。

图7.18附图说明病例5术中的分步照片。(a)打开硬脑膜后，在右侧小脑延髓池发现一个大肿瘤，延髓被肿瘤压迫并向左移位。(b)打开右侧小脑延髓裂显示肿瘤通过右侧隐窝进入第四脑室。(c)打开右侧隐窝显示肿瘤从右侧小脑延髓池延伸至第四脑室。(d)切除右侧小脑延髓池中的肿瘤。最后，将其从小脑延髓池和第四脑室中进行次全切除。

单侧入路

优势

单侧经小脑延髓裂入路，可以被认为是内侧和外侧入路的结合，通常用于切除枕骨大孔周围的肿瘤。然而，在血管病手术中，如在小脑延髓池中的椎动脉动脉瘤和舌咽神经痛，需将同侧的小脑延髓裂几乎完全开放，切除枕骨大孔外侧的骨质，这样便提供了更广泛的小脑延髓池的暴露，也更容易安全地牵拉小脑半球。

体位及骨窗

同样采用侧卧或者俯卧位，骨窗方面，结合了中线和外侧枕下开颅术，通过手术显微镜可以从中线或外侧进行观察。

颅内操作

在每个病例中，单侧经小脑延髓裂入路的颅内步骤和操作略有不同，这取决于不同类型的病变获得不同手术野所需小脑延髓裂的打开程度。在颅内，先解剖延髓扁桃体和蚓垂扁桃体间隙，并开放至一定程度。然后，从正中孔向Luschka孔切开脉络带和外侧隐窝。因此，在打开单侧小脑延髓裂后，同侧小脑半球（扁桃体和二腹小叶）可以很容易地向上牵拉。随后，将脑压板的尖端伸入小脑延髓裂的外侧，直到绒球的后表面，二腹小叶和/或扁桃体可以安全地向上牵开。最后，可以观察到整个小脑延髓池、延髓后外侧和外侧隐窝。

病例分析

一名66岁女性，左侧未破裂的椎动脉-小脑后下动脉瘤。我们在左侧椎动脉和小脑后下动脉的交汇处查出一个6mm的未破裂的囊状动脉瘤（图7.19b)。最初尝试了介入治疗，但没有成功，因为小脑后下动脉起源于动脉瘤颈部（图7.19b）。随后，取右侧卧位进行了外科手术。

图7.19 小脑延髓池内病变：椎动脉-小脑后下动脉起始部的未破裂动脉瘤的典型病例（病例6）。(a)小脑延髓池病变的图示。(b)术前磁共振血管成像显示在左侧椎动脉和小脑后下动脉交界处有一个动脉瘤。小脑后下动脉起源于动脉瘤颈部（红色箭头）。(c)术后三维CT图像显示动脉瘤完全夹闭。

初看病例，开颅夹闭PICA动脉瘤，首先印入眼帘的是远外侧入路（FLA），由于作者并未附上其他详细的影像学资料，单从图7.19b、c来看，推测动脉瘤颈部位于小脑延髓池内，颈静脉结节后方，延髓前外侧方，另外左侧椎动脉为优势侧，且迂曲向外也走行在延髓前外侧方，这样，载瘤动脉及动脉瘤均可在经小脑延髓裂单侧入路中得以充分暴露，至于在本例中为什么不采用FLA，笔者推测枕下外侧开颅较FLA简单易行，既然两种入路都可到达病灶，那当然首选更简单的那一种，不过若是椎动脉迂曲不明显，动脉瘤颈靠近脑干腹侧，则FLA更为合适，因FLA手术路径更加靠外，延髓腹侧暴露范围则更大。

图7.20显示了每一步的手术步骤。在完全暴露左侧小脑延髓池后，夹住动脉瘤的颈部，保留了左侧小脑后下动脉（图7.19c和7.20e）。术中利用吲哚菁绿进行血管造影，显示小脑后下动脉通畅。术后患者出现短暂的轻度吞咽困难，但术后6周该症状消失。

总结

由于篇幅原因，笔者未将Matsushima教授文中的全部病例附上，只选了部分代表性病例，各位同行可参考原文第7章，自从进入手术理论环节，神经影像学变得尤为重要，从影像资料中获取细节的程度，一定程度上也决定了手术走向。

下篇预告：《桥小脑角的基本结构和“三分法”》（如有侵权，请联系删除！）

参考文献：

1.Ghali MGZ. Telovelar surgical approach. Neurosurg Rev. 2021 Feb;44(1):61-76.

2.Grill J, Viguier D, Kieffer V, Bulteau C, Sainte-Rose C, Hartmann O, Kalifa C, Dellatolas G. Critical risk factors for intellectual impairment in children with posterior fossa tumors: the role of cerebellar damage. J Neurosurg. 2004 Nov;101(2 Suppl):152-8.

3.Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C. Microsurgery of the fourth ventricle: Part 1. Microsurgical anatomy. Neurosurgery. 1982 Nov;11(5):631-67.

译者简介

王钊主治医师

中南大学湘雅医院

湖南省湘西州人民医院神经外科主治医师

中南大学湘雅医院神经外科在读博士，师从黄纯海、李学军教授

研究方向：脑功能影像与数字医学技术

笔者简介

王伟功主治医师

六安市中医院

硕士，六安市中医院神经外科主治医师

六安市神经外科医学会委员

曾于皖南医学院附属弋矶山医院神经解剖与转化医学实验室进修学习，师从江晓春教授，爱好神经解剖，擅长脑血管类疾病的显微手术治疗

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