本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习

美国一项以社区为基础的研究对220例缺血性脑卒中幸存者(年龄≥65岁)进行了评估，脑卒中后6个月时观察到的神经功能障碍如下：

脑卒中后6个月时的失能测定结果如下：

• 抑郁症状，35%

• 无法独立行走，31%

• 社会功能缺陷，30%

• 入住专业护理机构，26%

• 尿失禁，22%

2009年一篇系统评价发现，只有3项研究使用了适当的分析方法来专门评估脑卒中后的工作状态。在这些报告中脑卒中后6-12个月回到带薪岗位的患者比例稍高于50%。后续一项基于医院的队列研究纳入了694例TIA、缺血性脑卒中或出血性脑卒中患者，这些患者均处于劳动年龄(18-50岁)，随访8年后发现这群患者的失业风险是职业年龄段一般人群的2-3倍。

缺血性脑卒中的结局可以通过改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)和Barthel指数评估。mRS采用7个级别来衡量功能独立性。Barthel指数测量关于自理能力和躯体依赖的10个基本方面。虽然mRS和Barthel指数有助于评估整体康复情况以及恢复独立性的几率，但康复专家大多更青睐针对特定领域(如，运动、言语、语言、平衡、认知)恢复情况的评估工具。

在脑卒中急性期，最强的结局预测指标是脑卒中严重程度和患者年龄。根据神经功能缺损程度(例如神志、语言、行为改变，视野缺损和运动障碍)及MRI或CT神经影像学上梗死灶的大小和位置，可以从临床上判断脑卒中的严重程度。脑卒中结局的其他重要影响因素包括缺血性脑卒中机制、共存疾病、流行病学因素及脑卒中并发症。

患者首次出现脑卒中症状时，最常用NIHSS评分进行评估。几项研究已证实NIHSS是脑卒中结局的良好预测指标。一项临床试验纳入1200余例患者，在急性缺血性脑卒中症状发作24小时内取得了这些患者的NIHSS评分，一份报告对这些数据进行了分析。NIHSS评分每增加1分，3个月时有很好结局的几率则下降17%。对于NIHSS评分为7-10分和11-15分的患者，在3个月时结局很好的患者比例分别约为46%和23%。NIHSS评分≤6预示恢复良好(无论是否能够返回工作或学校，均能够独立生活)，而评分≥16时发生死亡或严重失能的可能性高。在很多这样的研究中，“恢复良好”的依据为可以出院回家或能独立完成日常生活活动，如移动。然而，NIHSS并没有评估更复杂的目标，例如回到之前的工作水平、参加休闲活动或社会参与。总的来说这些方面的恢复情况比NIHSS所测量的要低。

NIHSS评分与最终结局间的相关性在脑卒中发病后的不同时间段会有所差异，部分是因为脑卒中相关的早期障碍有不稳定的倾向，因为很多患者会逐步康复。因此与特定失能结局相关的NIHSS评分值会随着时间的推移而变低。一项研究发现，24小时时不良预后的最佳预测指标为NIHSS评分>22分，在7-10日时则为NIHSS评分>16分。此外，NIHSS评分与最终失能结局的相关性随时间而增加。

CNS在预测急性缺血性脑卒中后的结局方面也有用。入院时CNS评分<6.5分与6个月时不良结局和30日死亡率升高有关。尽管对比NIHSS和CNS的数据有限，但一项研究的结果提示：在预测3个月时的结局方面，NIHSS比CNS更准确。

NIHSS和CNS都有的重要局限性是二者均不能涵盖所有脑卒中相关的缺损。例如，脑卒中可能破坏手部功能和精细运动协调，从而造成严重残疾，但不改变NIHSS评分。这两种评估均可能遗漏严重认知功能障碍，且均未评测患者的平衡能力。

根据推荐的指南，对急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓和/或机械取栓治疗，可能会大大减少神经功能缺损。一项针对机械取栓试验的meta分析发现，到治疗后90日，机械取栓组患者恢复功能独立性的可能性是对照组的两倍。因此，与初次就诊时的神经功能缺损量表评分相比，干预后的缺损量表评分能更准确地评估预后。

年龄

高龄对脑卒中并发症、死亡和长期结局有负面影响。无论轻型卒中还是重型卒中，均可见年龄对脑卒中结局的影响。老年人(超过65岁)在脑卒中发生后2个月死亡的可能性增高，存活患者出院后进入专业护理机构的可能性也增高。多个预测模型中都有高龄这一预测指标。

神经影像学

神经影像学检查结果，包括脑卒中病灶大小和部位，是评估预后神经系统检查的重要辅助指标。脑卒中后早期，仅进行神经系统检查所提示的预后不良或良好可能有误。例如，患者的神经影像学显示其可能为小面积脑卒中，但表现为癫痫发作或代谢紊乱(可逆性)引起的昏睡或昏迷。相反，表现为轻型脑卒中且NIHSS评分较低的患者，其神经影像学检查可能显示有大血管闭塞和大面积灌注缺损，提示脑卒中进展和结局恶化的可能性。

梗死体积 

神经影像学检查获得的急性梗死体积可用于预测脑卒中的结局。一项小型研究发现，脑卒中发病后36小时内采用磁共振弥散加权成像确定的缺血组织体积，联合NIHSS评分以及从脑卒中发病到成像的时间，在预测3个月时功能结局方面优于任一单个因素。一项更大型的研究对1800余例缺血性脑卒中患者的数据进行了分析，这些患者于发病后72小时内接受CT或MRI检查，结果显示初始梗死体积、年龄和NIHSS评分是90日时脑卒中结局的独立预测指标。在这些报告和其他大多数报告中，分析的绝大部分梗死位于幕上(如，前循环和大脑中动脉供血区)，故其结果可能并不适用于后循环或幕下梗死，在这些部位小体积梗死即可导致重度失能。

梗死部位 

脑卒中的康复预后可能因受累供血区和缺血性脑损伤部位的不同而有所差异。

颈段颈内动脉、基底动脉或颅内大动脉的急性闭塞与不良结局的风险增加有关。因此，完全性前循环或完全性后循环受累也预示着预后不良。

累及岛叶(由大脑中动脉的岛叶段分支供血)的脑卒中与死亡率增加有关，原因常为自主神经失调。然而，这一相关性可能会受梗死体积的影响。由于相关大血管闭塞且最初存活但缺血的周围脑组织出现梗死进展，岛叶梗死在早期可能会扩大。

脉络丛前动脉梗死较其他亚型更有可能在脑卒中发病后前几日内进展。一项回顾性研究纳入了1300余例急性缺血性脑卒中患者，结果显示脉络丛前动脉供血区梗死的长期预后情况介于腔隙性梗死和大动脉供血区大脑半球梗死之间。

一份回顾性报告对75例缺血性脑卒中(大脑中动脉供血区)存活者的数据进行分析，结果发现，在控制梗死体积后，与累及放射冠或运动皮质的脑卒中相比，累及内囊的脑卒中在1年时手部运动功能恢复方面的预后更差。这很可能是由皮质脊髓束损伤所致。

有关边缘带梗死(即，沿相邻动脉供血区边界发生的梗死，如大脑中动脉和大脑前动脉供血区)及其结局的数据有限且并不一致；一些研究显示大多数病例发病时严重程度较低且预后良好]，而其他研究显示大部分病例损伤严重且恢复情况较差。

其他影像学表现 

除外脑卒中的体积和部位，还有其他可识别的神经影像学特征也可能提示预后不良：

缺血性脑卒中的机制 

缺血性脑卒中的病因或机制会影响康复方面的预后。

腔隙性脑梗死患者发病后1年内的预后优于因其他脑卒中机制所致的梗死患者。然而腔隙性脑卒中患者与非腔隙性脑卒中患者的长期预后可能没有太大差别。

与其他缺血性脑卒中亚型相比，隐源性脑卒中(发病机制不明确)往往在发病后1年内的预后更好。

与其他缺血性脑卒中亚型相比，心源性脑卒中或大动脉病变所致脑卒中的康复预后往往更差。

共存疾病

很多脑卒中发作前的共存疾病使缺血性脑卒中后不良结局的风险增高，包括：

• 心房颤动

• 癌症

• 冠状动脉疾病

• 痴呆

• 生活不能自理

• 糖尿病

• 入院时高血糖[如，血糖>6.1mmol/L(>110mg/dL)]

• 心力衰竭

• 心肌梗死

• 脑室周围白质疾病或脑白质疏松症

• 肾功能障碍或透析

• 营养状况差

体质指数似乎与脑卒中预后呈负相关，与超重或肥胖的患者相比，体重低下或体重正常的患者反而死亡率更高，功能结局也更差。

最后，术后发生的缺血性脑卒中，其短期并发症发生率较高。

性别、种族和社会经济地位的差异可能影响脑卒中恢复。

性别

大多数研究发现，缺血性脑卒中后，女性死亡率较低但失能情况较严重。但是，差异主要与年龄、脑卒中严重程度和脑卒中前生活不能自理有关。

种族、族群和社会经济因素

脑卒中后结局存在种族和族群差异。美国研究表明，黑人和其他种族出现不良结局的风险高于白人。受教育程度较低、社会经济地位较低和社会支持度较低均与缺血性脑卒中后不良结局有关。此外，社会经济地位较低还与5年时健康相关生命质量较差有关。但尚不清楚这些是否为独立的预后因素，因为社会经济地位较低也可能与共存疾病增加和脑卒中严重程度升高有关。美国一些研究发现，即使在校正了教育水平、社会经济地位和社会支持后，黑色人种脑卒中后躯体功能受限程度仍更高。虽然这些研究并未校正脑卒中康复治疗量，但有证据表明美国黑人与白人转为住院康复的比率和接受的康复治疗强度并无差异。

脑卒中并发症

急性缺血性脑卒中的内科并发症常见并可影响缺血性脑卒中的结局。最常出现的严重内科并发症包括肺炎、需要气管插管和机械通气、消化道出血、充血性心力衰竭、心搏骤停、深静脉血栓形成、肺栓塞和泌尿道感染。

相当一部分患者在缺血性脑卒中急性期出现了早期神经功能恶化，这会增加并发症和死亡的风险。早期神经功能恶化的机制多样(例如，脑水肿、颅内压升高、转为出血性脑卒中)。

脑卒中后抑郁症患病率较高，并对脑卒中结局有负面影响。脑卒中严重程度及随后残疾和认知障碍很可能是危险因素。

从缺血性脑卒中发病后12小时至7日期间，很多无并发症的患者神经功能缺损情况会有中度但稳定的改善。

脑卒中后3-6个月内恢复程度最大，但部分患者会在长达18个月内有进一步的改善。一项前瞻性研究对丹麦的1100多例急性脑卒中患者进行了评估，结果发现轻度失能患者往往在2个月内恢复，中度失能患者在3个月内恢复。重度失能患者在发病后4个月内恢复，最严重的失能患者在发病后5个月内恢复(图 1)。其他数据提示，脑卒中后3个月时的功能结局可预测4年时的生存情况，6个月时的功能状态可预测长期生存情况。

图1 脑卒中后神经功能恢复的时间进程

研究表明，患侧皮质脊髓束完整是恢复运动所必需的，皮质脊髓束过度损伤预示着恢复不良。皮质脊髓束功能完整性可通过多种专业技术评估，包括经颅磁刺激引起的运动诱发电位检查以及MRI。借助这些成像技术，可将患者的脑卒中病灶图像叠加在正常皮质脊髓束图像上，并通过扩散张量成像测定受损皮质脊髓束的各向异性系数降低情况。尽管皮质脊髓束完整性对运动恢复的重要性日益显现，但这些测量方法均未在临床中得到广泛应用。

预测特定神经功能障碍的恢复有一定困难，最好是由有经验的神经病学家或理疗医师，在仔细完成临床检查并检视相关的神经影像学检查结果后进行预测。不同功能障碍改善的时间进程及程度可能有所不同，但一般而言，轻度障碍比重度障碍改善得更快，也更完全。

手臂和手部障碍

一项早期研究发现，对于脑卒中偏瘫患者，首次自主运动可见于发病后6-33日。一份关于手臂失能患者的前瞻性报告中，80%的患者在脑卒中发病后3周内可实现最大程度的功能恢复，95%的患者在9周内可实现这种程度的恢复。初始为轻度和重度手臂轻瘫的患者中分别有79%和18%实现手臂功能完全恢复。

脑卒中后恢复手臂和手部功能，对取得良好的功能康复尤为重要。脑卒中后所见的屈肌协同动作限制了关节独立活动的能力，所以伸展手指和张开手掌的能力是运动功能良好结局的重要部分。几项研究已发现早期主动伸展手指、张开手掌、耸肩、外展肩及这些活动的主动活动范围，与脑卒中后6个月时手臂和手部康复的预后良好相关。例如，一项前瞻性队列研究纳入了188例发生前循环缺血性脑卒中后出现单肢轻瘫或轻偏瘫的患者，该研究观察到，在脑卒中发病后第2日偏瘫侧肢体有一些自主手指伸展和肩外展动作的患者到6个月时恢复部分灵活性的可能性很高(0.98)。而脑卒中后第2日和第9日时仍没有上述随意运动的患者，到6个月时恢复灵活性的可能性分别为0.25和0.14。

腿部障碍和走动

一项研究纳入了154例在首次缺血性脑卒中发作后不能行走的患者，多变量模型显示，若患者在脑卒中发作后72小时内能维持坐姿平衡30秒且轻瘫腿可进行肌肉收缩(无论有无实际的肢体运动)，则其6个月时能独立走动的可能性为98%。对于发作后72小时内上述功能水平一项都不能达到的患者，6个月时能独立走动的可能性为27%。

一篇meta分析纳入队列研究数据、共2344例脑卒中后不能行走的患者，发现脑卒中发作后首个月内测量的、能预测3个月时独立行走的因素有：独立完成日常生活活动(OR 10.5)、皮质脊髓束完整(OR 8.3)、坐姿良好(OR 7.9)、腿部力量良好(OR 5.0)、无认知障碍(OR 3.5)、年龄较小(OR 3.4)、无忽视(OR 2.4)、自主控便(OR 2.3)。

失语

脑卒中后失语患者的初始障碍可能会有一定程度的改善。不出意料，发病时失语程度较轻的患者完全恢复的可能性最大。失语恢复的时间进程与运动功能恢复的时间进程相似。一项前瞻性研究纳入了300余例入院时伴有失语的患者；初始为轻、中、重度失语的患者中有95%实现最大程度语言功能恢复的时间分别为2周、6周和10周。

吞咽困难

脑卒中后早期，约50%的患者会出现吞咽困难，导致误吸风险。吞咽障碍通常会随时间推移而改善。一项大型队列研究纳入脑卒中后入院时有严重吞咽困难的患者，7日时有36%的患者恢复了吞咽能力，30日时该比例达到70%。一项大型多中心试验发现，与不进行管饲相比，经皮内镜胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)置管进行早期肠内喂养并没有益处。对于吞咽困难持续时间较长的患者，最终需要PEG置管的危险因素包括NIHSS评分较高和双侧大脑半球梗死。一项回顾性队列研究纳入了563例脑卒中康复治疗患者，6%的患者放置了喂饲管。其中，大约1/3的喂饲管在患者康复出院前已停用，余下部分到出院后1年时几乎都停用。双侧脑卒中或病灶位于颅后窝的患者恢复经口进食的可能性最小。

感觉丧失

65%-94%的脑卒中后存活者会出现感觉功能障碍，报道的发病率很大程度上取决于评估方法，其中正式的定量测试是最敏感的。感觉丧失在看似不受累的一侧也很常见。感觉功能障碍与活动性减少、独立完成日常生活活动的能力下降有关。然而，目前没有感觉丧失恢复的可靠预测指标。梗死累及脊髓丘脑束或三叉丘脑束通路的患者，有时会出现严重影响日常活动能力的脑卒中后中枢性疼痛综合征。

视觉空间忽视

有限的数据表明，出现视觉空间忽视的患者中，70%-80%在脑卒中发病后3个月内可完全恢复。

偏盲

一项研究纳入了99例有同向偏盲(homonymous hemianopia, HH)的急性脑卒中患者，发现完全性HH患者中有17%在1个月时完全恢复，而部分性HH患者中有72%完全恢复。重要的是，医生应建议脑卒中后出现偏盲的患者不要开车，直到眼科医生证明他们可安全驾驶或通过了正式的驾驶员康复项目(由特定的康复中心提供)。

OPS包括评估手臂运动功能、本体感觉、平衡和认知，比NIHSS更容易操作。在预测轻至中度脑卒中患者的功能恢复上，OPS优于NIHSS，这可能是因为平衡性对执行各项日常生活活动非常重要。

Reding三因子评估法可用于估计个体患者恢复的速度和程度。该方法将患者分为以下3个亚组：

• 运动障碍+躯体感觉障碍

• 运动障碍+躯体感觉障碍+同向视野缺损

确定患者分组后，将其恢复情况与一组相似的患者进行比较，评估其恢复至Barthel指数评分≥60分的可能性，达到该功能水平者大多可以在辅助下行走并参与日常活动，且在支持下出院返回社区的可能性也明显提高。Barthel指数评分为100分时，患者似乎有可能以生活自理的功能水平出院返回社区，但需要有充足的认知功能。

其他一些预后模型可能有助于预测急性缺血性脑卒中的总体结局，但均非普遍有效，也均未在临床中普及。这些模型包括ASTRAL评分、DRAGON评分、iScore评分、PLAN评分及CoRisk评分。这些脑卒中预后模型的目的是便于利用入院时获得的数据进行计算。然而，这些模型忽略了随访和检查时可获得的信息(如脑卒中病因、治疗和并发症)，而这些信息对结局有重要影响。脑卒中病程常在发病后最初数日内就发生变化，后续(如，脑卒中发病后1-10日)评估可能会提供更可靠的预后。

可改善结局的干预措施溶栓治疗、机械取栓、脑卒中单元治疗和康复治疗等干预措施对改善缺血性脑卒中的结局起重要作用。可通过二级预防措施降低脑卒中复发风险。

• 再灌注治疗–对急性缺血性脑卒中的再灌注治疗有静脉溶栓和机械取栓。

• 脑卒中单元治疗。

• 脑卒中康复治疗–脑卒中康复治疗的目标是改善功能结局，并在有持续性脑卒中相关神经功能障碍的情况下尽可能达到最高功能独立性水平。各种康复治疗方式，例如物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗，通过训练以及补偿性和适应性策略来帮助患者改善功能。

如果极早(即脑卒中后数日)开始强化物理治疗和作业治疗，可能对患者有害，不过在后期开展这些治疗则通常有益。大多数资源丰富国家的医疗保健系统为符合条件的脑卒中患者提供急性住院后的住院康复治疗服务。住院康复治疗通常在脑卒中后1周左右开始，并可能持续2-6周或更长时间，具体取决于脑卒中的严重程度。尚无大型随机临床试验证明住院康复治疗的疗效，而且这依然很难研究。考虑到公众、医护人员和政策制定者均认为住院康复治疗有价值，如果研究不对对照组实施住院康复治疗，则该研究会被认为不符合伦理道德。虽然有限证据表明早期(脑卒中后3个月内开始)开展康复治疗更好，但少数大型试验显示慢性期(脑卒中后≥6个月开始)进行康复治疗也有积极作用。具体来说，慢性期强制性运动疗法可改善上肢运动障碍。另一种改善慢性期上肢功能的有前景疗法是迷走神经刺激配合上肢康复治疗。

对于失语患者，推荐言语和语言治疗，但没有哪种特定技术明确有效。各种康复疗法的最佳时机、剂量和持续时间仍有待确定。应根据患者的具体需求和可用资源进行个体化康复治疗。

大多数缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)患者应采用所有可用的降低风险策略，包括抗血栓治疗、血压控制、他汀类药物治疗和调整生活方式；血运重建对某些有症状的颈内动脉疾病患者可能有益。予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

功能障碍和死亡

首次缺血性脑卒中发病后的30日病死率估计为16%-23%。现有数据显示，脑卒中后6个月时观察到的持续性神经功能障碍包括轻偏瘫和认知障碍(40%-50%)，以及偏盲、失语或感觉障碍(15%-20%)。脑卒中后6个月时的失能结局包括抑郁症、无法独立行走和社会功能障碍(约30%)，以及需要专业机构照护(约25%)。

结局预测指标

在脑卒中急性期，最有力的结局预测指标是脑卒中的严重程度和患者年龄。根据神经功能缺损程度(例如神志、语言、行为改变，视野缺损和运动障碍)及MRI或CT神经影像学上梗死灶的大小和位置，可以判断脑卒中的严重程度。脑卒中结局的其他重要影响因素包括梗死部位、缺血性脑卒中机制、共存疾病、流行病学因素及脑卒中并发症。

康复速度

从缺血性脑卒中发病后12小时至7日期间，很多无并发症患者的神经功能缺损会有中度但稳定的改善。脑卒中后最初的3个月至6个月内可见最大程度的恢复，其后可有少量改善。

手臂和手部功能

在脑卒中后的恢复情况对于功能康复尤为重要。早期能主动伸展手指、张开手掌、耸肩、外展肩及这些活动的主动活动范围，与脑卒中后6个月时手臂和手部康复的良好预后相关。