术者寄语
大脑中动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤比例的20%，大脑中动脉动脉瘤因血流动力学原因，破裂风险高。大脑中动脉解剖学结构较为复杂，尤其是发出豆纹动脉参与基底节区血供，缺乏侧枝循环且供应脑的主要功能区，大脑中动脉动脉瘤破裂出血可能导致神经功能障碍。随着神经介入技术和新型治疗材料的不断进步与发展，尤其是国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验(ISAT) 结果的发表，越来越多的医疗机构及单位已经将颅内血管介入治疗作为颅内动脉瘤的首选治疗方式。
本期「嘉介谈」邀请临沧市人民医院姚才忠，分享弹簧圈单纯栓塞大脑中动脉动脉瘤一例，精彩不容错过。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：患者女性，56岁。
主诉：因被人发现意识不清13小时余入院。
既往史：高血压病史2年，其余无特殊。
入院查体
BP：139/99mmHg，E3V1M5=GCS9分，NIHSS评分20分，mRS评分4分，Hunt-Hess分级3级，Fisher分级4级。颈抵抗（+），失语，四肢可见自主活动，肌力检查不配合。
02术前影像资料
CT：颅内广泛蛛网膜下腔出血，左额叶出血；CTA：左侧大脑中动脉瘤。
03 手术计划
完善相关检查，无明显手术禁忌症，患者家属手术意愿强烈，拟行左侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术。
患者血肿量大，尽量单纯弹簧圈栓塞，避免使用支架辅助栓塞。
04 术中的介入器械选择
8F 短鞘 + 6F 长鞘
6F 115 中间导管
Traxcess14 + Synchro2 导丝
Headway 17 advanced soft + Echelon 10
弹簧圈：7*30
Jasper®颅内可电解脱弹簧圈：4*12, 2*6, 1.5*3
05 手术过程
工作角度造影。
微导管、导丝反复塑形均不能超选到位，后以回头弯的方式超选，终于成功。
导丝解袢后虽然微导管无法跟进，但是从导丝形态看来，保护分支没有问题。
保护导丝、弹簧圈微导管到位。
分别填入7mm*30cm弹簧圈成篮，后填塞Jasper®颅内可电解脱弹簧圈：4*12, 2*6, 1.5*3，栓塞过程柔顺性和钻空能力优秀，增加了动脉瘤栓塞的致密性。
蒙片。
06 术后情况
术后工作角度造影及蒙片（动脉瘤致密栓塞，分支血管保留通畅）。
术后正侧位造影发现颈内动脉血栓（红箭头所指白色），远端血流缓慢。
6F 中间导管到位抽吸，取出血栓一块。
术后正侧位。
术后即刻复查头颅CT（出血无增加）。
病例总结
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患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血，出血量大，合并脑内血肿形成，尽量选择单纯弹簧圈栓塞治疗。支架辅助栓塞术后需抗血小板治疗，可能导致颅内血肿增加，行开颅血肿清除及去骨板减压术风险高。
分支血管超选保护是手术的关键和难点，对于破裂动脉瘤而言，瘤内成袢超选导致动脉瘤再次破裂风险较高，在载瘤动脉内成袢逆向超选更为合适。
选择适宜的弹簧圈成篮，可更好的保护分支血管。弹簧圈的特性是决定颅内动脉瘤栓塞治疗结果的重要因素之一。在不借助辅助技术（球囊或支架）的情况下，如果弹簧圈硬度过软或过硬，都容易使弹簧圈自瘤颈疝出，导致成篮困难。选择适宜的弹簧圈成篮，可更好的保护分支血管。栓塞过程中填塞使用的Jasper®颅内可电解脱弹簧圈展现出了非常优秀的柔顺性和较强的钻空能力，增加了动脉瘤栓塞的致密性，降低了术者操作的难度，方便手术操作。
本例患者术中血肿量大，为避免出血增加，动脉瘤栓塞开始才给肝素化，术中肝素化程度不足，颈内动脉血栓形成，及时发现、及时抽吸取栓。
术者信息
姚才忠
临沧市人民医院
神经外科副主任医师
2013年10月至2014年4月在昆明医科大学第一附属医院神经外科进修学习；2017年7月至8月在北京三博脑科医院进修学习；2017年11月在云南省第二人民医院学习脑血管病介入治疗；2019年9月至2020年2月在广州珠江医院脑血管病外科进修学习神经介入
云南省医学会神经外科分会第八、第九届委员会委员
云南省医学会神经外科分会神经介入学组成员
云南省医师协会介入医师分会委员云南省医师协会神经修复专业委员会委员
云南省医师协会神经介入专业委员会委员
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