痴呆（Dementia）：一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活/社会交往和工作能力明显减退的综合征认知功能损害涉及：

·记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力

·常伴精神行为及人格异常

（1）是否为变性病分为变性病和非变性病痴呆

前者主要包括AD、DLB、PDD、FTLD

后者包括VaD、正常压力性脑积水、其他疾病，如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆

（2）按病变部位

可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆

（3）按发病及进展速度

起病相对急，病性发展快的“快速进展性痴呆”（rapidly progressive dementias，RPD），指数天、数周（急性）或数月（亚急性）发展为痴呆，可能的病因归结为“VITAMINS”

明确是否痴呆（痴呆诊断的确立）→病因诊断（确定痴呆类型）→确定痴呆的严重程度

一、阿尔茨海默病（Alzheimer病，AD）

概念

·以进行性认知功能障碍和行为损害为特点的神经系统退行性疾病

·临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等

·痴呆最常见的类型

·Alzheimer（1907）首先描述

流行病学

·患病率随年龄增高而增高

·65岁以上约4%-8%，85岁以上25%-30%

·女性高于男性

·AD通常为散发，约5%AD患者有明确家族史

·危险因素有低教育程度、听力丧失、高血压、肥胖、吸烟、缺乏体育锻炼、抑郁、糖尿病、低的社会接触等

病理

AD大体病理特征：脑萎缩以颞叶特别是海马为主

临床表现

·AD起病隐匿，持续进行性发展

·早期：以记忆障碍为主的全面认知功能减退

记忆障碍（memory impairment）：典型首发征象

记忆障碍/远记忆障碍/语义记忆障碍/计算障碍

时间&地点定向障碍：迷路

语言&命名障碍

社会能力下降，不能正常工作或家庭理财

情景记忆障碍-Papez环路

临床表现

·晚期：

认知功能减退更明显；精神症状突出&古怪行为；社会功能异常明显；癫痫发作；锥体外系症状：肌强直&运动迟缓等；尿便失禁；锥体系症状：Babinski征（+）

阿尔茨海默病（AD）病程-六阶段（2018NIA-AA）

二、血管性痴呆

概念

·血管性痴呆（vascular dementia，VD）是由于脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征

·仅次于Alzheimer病是痴呆第2位常见病因

·血管性认知功能障碍：由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高血脂等）、显性（如急性脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征

临床表现

·有卒中史

·阶梯式恶化

·临床表现包括认知功能障碍及相关脑血管病的神经功能障碍两个方面

·可分为多梗死性、关键部位梗死性、皮质下性、低灌注性、出血性、遗传性、AD合并VaD或混合性痴呆等多种类型

诊断

需具备以下三个核心要素：

①认知功能障碍：

主诉或由知情者报告有存在认知功能损害，并且客观检查也有认知功能损害的证据，和/或客观检查证实认知功能较以前减退。

②血管因素：

包括脑血管病的危险因素、卒中病史、神经系统局灶性体征及影像学提供的脑血管病的证据，以上各项不一定同时具备。

③认知功能障碍与血管因素存在因果关系：

通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查明确患者的认知功能障碍与血管因素有因果关系，并除外其他导致认知功能障碍的原因。

三、路易体痴呆（DLB）

DLB的诊断现状

·严重被低估、花费更高

·认为是第二常见的神经变性疾病

·尸检队列高达20%，但临床发病率4-8%

·DLB的住院花费明细增高

病因和发病机制

病理

2017路易体痴呆诊断标准

核心临床特征

1、波动性认知障碍（fluctuation）：

·注意力和觉醒功能显著的变化

·患者的认知状态在正常与异常之间波动，觉醒状态和注意力的波动，使患者时而清晰时而模糊

·50-75% DLB患者存在波动性

·12% AD，0.5%正常对照

·预测DLB临床诊断的阳性率：83%

2、帕金森症（Parkinsonism）

·帕金森症的临床表现在社区很常见

·15%（65-74岁），30%（75-84岁），52%（>85岁）

·50% DLB患者以帕金森症为首发症状

·四分之一的DLB患者病程中没有帕金森的临床表现

·与PD相比，DLB的帕金森表现更为对称，静止性震颤和肌阵挛较少，对左旋多巴的反应更差

3、视幻觉

·反复出现，形象具体的视幻觉

·尸检证实为DLB患者：63%存在视幻觉

·11%-38%尸检为AD的患者也存在视幻觉

·视幻觉在痴呆病程的前5年，尸检为DLB的几率比AD要高出4-5倍

4、REM睡眠期行为异常（RBD）

·患者常经历生动而恐怖的梦境，并伴有呓语，肢体剧烈运动。醒后本人通常不能回忆，对同睡者的问询更为重要。

·可早于其它症状出现十数年，出现频率最高的核心症状

·RBD将尸检确认的DLB的几率提高了6倍

·172尸检的RBD患者：DLB（n=138），MSA（n=19），AD（n=6）& PSP（n=2）

四、额颞叶痴呆（FTD）

概念

·是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合症

·包括：

-行为异常型FTD（bvFTD）：以人格和行为改变为主

-原发性进行性失语（PPA）：以语言功能隐匿性下降为主，又分为以下两种：

（1）进行性非流利性失语（PNFA）

（2）语义性痴呆（SD）

病因和发病机制

·额颞痴呆的病因&发病机制不清

·30%-50%有遗传家族史，其中50%的家族性额颞痴呆存在有17号染色体上的tau基因和颗粒体蛋白基因（GRN）的突变

病理

·大体病理特征

·局限性额颞叶萎缩，不对称性，左侧稍重

·杏仁核/海马/灰质/白质均可受累

临床表现

·发病年龄45-70岁，大多数在65岁之前

·无性别差异

·隐袭起病，缓慢进展

·以明显的人格、行为改变和语言障碍为特征

·可合并帕金森综合征和运动神经元病症状

·行为异常型FTD（bvFTD）

-人格、情感和行为改变出现早且明显

-易激惹、暴怒、固执、淡漠&抑郁、片段妄想

-行为异常、举止不当、刻板行为、对外界淡漠、无同情心及冲动行为

-认知功能障碍：不典型

-言语障碍明显，空间定向保存，记忆障碍较轻

-神经系统体征：早期出现原始反射，晚期出现锥体束征/锥体外系征

·原发性进行性失语（PPA）

（1）进行性非流利性失语（PNFA）

-60岁缓慢起病

-语言表达障碍，找词困难，语音及语法错误

-理解及生活能力相对保留，行为及性格改变极为罕见

（2）语义性痴呆（SD）

-语义记忆损害出现最早，最严重

-患者语音流利、语法正确，但是不能理解，找词困难

-特征表现：伴不同程度的面孔失认，命名性失语

-晚期出现行为异常

-视空间、注意力和记忆力相对保留

辅助检查

CT/MRI：局限性额或前颞叶萎缩

PET/SPECT：不对称性额颞叶代谢降低

遗传学：17q21，tau蛋白基因突变

bvFTD的结构影像学

·具有前后变化梯度的额、颞的萎缩，通常为非对称性；顶叶和枕叶相对正常

·在疾病过程中，额叶和颞叶的大部分区域都可累及，眶额皮层→内额皮层→前额叶背外侧皮层

·可伴有双侧的海马和杏仁核的萎缩，但通常为非对称性

诊断

·额颞叶痴呆

-起病较早，可有家族史

-人格/行为障碍较认知障碍明显

-CT及MRI：额颞叶性萎缩（额叶/前颞叶局限性萎缩）

·组织病理学证据：确诊

-局限性额颞叶萎缩

-神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体

-Pick病发现Pick小体&细胞

-缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑

五、帕金森病痴呆

帕金森病患者常伴有认知功能损害，严重影响其社会功能和生活质量，相当一部分患者在病程中逐渐进展成痴呆临床上称之为帕金森病痴呆（PDD）。

临床表现

·帕金森病症状

包括静止性震颤，肌张力增高，运动减少和迟缓，姿势反射障碍

·认知障碍

表现在注意力不集中、记忆障碍、计算力下降、视空间功能障碍、语言改变、抽象思维能力下降、判断力差、心理运动迟缓等全面精神活动衰退

·精神症状

抑郁、幻觉、错觉、谵妄、妄想等

中国PDD诊断标准（2011）

1.必备条件

①按照英国脑库标准确诊的原发性PD；

②一年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力；

2.支持PDD诊断条件

①情绪或性格改变；

②视幻觉；

③日间过度睡眠；

④各种形式的妄想及其他形式的幻觉。

3.不支持PDD诊断条件

①存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆的诊断；②卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；

③认知障碍可由明确的内科（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。

4.临床可能（clinical probable）PDD：在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊：

①注意力障碍，可有波动性；②执行功能障碍；③视空间能力障碍；④自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。

5.临床可疑（clinical possible）PDD：在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上：

①存在其他认知域功能障碍（非4中所列），如阿尔茨海默病（AD）型记忆障碍（记忆贮存困难，经过提示不能改善）；

②不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序；

③存在可导致认知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。

六、其他痴呆

·以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现

·病情表现为不同程度的进行性发展

·影像学表现为脑室扩大

·脑脊液压力测定在70~200 mmH20 （1mm H20= 0.0098 kPa）

·分为继发性NPH（sNPH）（常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病）和特发性NPH（iNPH）（临床中无明确的病因）

特发性NPH诊断标准（2016）

1. 临床可疑

（1）成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；

（2）影像学显示脑室增大（Evan’ s指数>0.3），并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有（或）无低密度（CT）或高信号（MRI的T2加权像）征象；冠状位影像显示（DESH）征；

（3）腰椎穿刺（侧卧位）或脑室内ICP监测证实ICP≤200 mmH20，脑脊液常规和生化检查正常；

（4）临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。

2.临床诊断

（1）符合临床可疑NPH的诊断标准；

（2）同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善；②脑脊液持续引流测试后症状改善。

3.临床确诊

临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。

·由朊蛋白感染引起

·主要累及皮质、基底节和脊髓

·好发于50-70岁人群

·表现为进行性痴呆，肌阵挛，锥体束或锥体外系损害为主要表现

CJD临床表现

辅助检查

·血常规、脑脊液常规生化检查均正常

·脑电图改变：慢波背景上出现周期性发作波表现为尖波、棘波、双相尖波、尖慢或棘慢综合波、慢波或三相波等。

·DWI对早期诊断敏感性高（92.3%），皮层区和基底节区异常信号（花边征、绸带征），疾病晚期DWI异常信号可消失

·14-3-3蛋白，也可见于急性脑梗死、病毒性脑炎、CO中毒、副肿瘤综合征

·由梅毒感染引起

·多于初期感染后10-30年发病

·40-50岁多见，男性多于女性

·进行性痴呆合并神经损害症状

·神经体征可见震颤，言语含糊，腱反射亢进，病理征阳性

·有HIV感染引起

·10-27%的艾滋病患者以神经系统症状为首发症状

·早期思维减慢、记忆力下降、注意力不集中、动作迟缓、共济失调、震颤

·后期出现无动性缄默、严重认知功能障碍、尿失禁等

·临床表现

①临床表现以眼外肌瘫痪、共济失调以及意识障碍的三联征为主要特点，典型的WE“三联征”并不多见，酒精性WE更常出现典型的WE“三联征”；而非酒精性WE多急性发病。

②早期患者可以有注意力和记忆力障碍、定向能力障碍、精神错乱、焦虑不安，有些患者出现幻觉或幻听，多伴有虚构。眼肌麻痹，以外展运动障碍多见，其次为垂直运动障碍和同向凝视障碍。明显的躯干性共济失调和眼震。

③后期可出现意识障碍，多表现为嗜睡或昏迷。

·诊断标准

①但磁共振成像结果高度可变，有报道称58%的病例可在乳头体、丘脑和导水管周围区域等中线位置出现异常信号，为最常见部位。

②部分患者CT扫描有脑室扩大或皮质萎缩。

③脑电图多为弥漫性的基本节律变慢，且有θ波爆发。

对于痴呆及其亚型的诊断，需综合临床、影像、神经心理、实验室检查、病理等多方面检查共同完成。