根据2015年中国抗癫痫协会的癫痫临床诊疗指南，我国癫痫患病率约0.4%～0.7%，有约600万活动性癫痫患者。多数患者可以通过抗癫痫发作药物（Antiseizure medications，ASMs）控制，但仍有约30%～40%为药物难治性，即合理使用两种ASMs治疗后仍不能控制发作。反复癫痫发作对患者的认知和行为、儿童患者的脑功能发育、以及患者及家庭的生活质量均造成不同程度的影响。

迷走神经刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）是一种神经调控疗法，通过电刺激一侧迷走神经（通常为左侧），调控大脑电活动，因而也被称为“电子药物”。VNS作为药物难治性癫痫的添加治疗，是一种有效的控制癫痫发作的手段。迷走神经作为人体分布范围最广、支配效应器官最多的一对颅神经，约80%为上行神经纤维，其上行传入神经环路以脑干孤束核为中继站，投射到去甲肾上腺素能核团-蓝斑系统，进而影响边缘系统、丘脑以及广泛的皮层网络。癫痫为脑网络异常性疾病，从网络结构或网络活动的修饰角度改变网络的任何环节，都会影响癫痫的发作和发作形式。VNS通过打破神经元异常同步化电活动网络，影响脑内神经递质系统，影响脑内微环境，诱导和增强大脑可塑性，抑制癫痫发作并改善情绪和认知，其确切机制仍有待进一步阐明。

（1）符合国际抗癫痫联盟2010年发布的药物难治性癫痫的诊断标准。

（2）未发现可治疗的癫痫病因，或针对病因治疗失败。可治疗的病因包括：①经过合理术前评估适合进行外科手术治疗的结构性病因；②药物或特殊饮食治疗可控制癫痫发作的代谢性病因，例如：维生素B6治疗吡哆醇依赖性癫痫，生酮饮食治疗Ⅰ型葡萄糖转运体缺陷所致癫痫；③通过免疫性治疗可控制癫痫发作的免疫性病因等。

（1）双侧迷走神经损伤或切断史；

（2）植入部位存在局部感染；

（3）特异性排异体质，不能耐受异物植入；

（4）全身一般情况差不能耐受手术；

（5）植入部位需微波或短波热疗、严重心脏传导阻滞、严重消化系统疾病、快速进展的危及生命的遗传代谢性疾病以及阻塞性睡眠呼吸暂停等为相对禁忌。体内存在可调压分流管等磁控设备者需要注意其与VNS设备间可能的相互影响。

（1）年龄相关的癫痫综合征：对于某些表现为药物难治性癫痫但具有自限性特点的婴幼儿期及儿童期癫痫综合征，例如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波变异型、Doose综合征等，如患儿年龄已经接近预期的自限年龄，一般不建议VNS；

（2）家庭因素：需要考虑患者家庭对于癫痫预后及VNS疗法是否充分理解，以及患者家庭经济因素等；

（3）婴幼儿患者：虽然目前说明书推荐的年龄下限为4岁，但一些真实世界研究和临床实践证实了VNS在低龄儿童中应用的安全性。目前尚无年龄下限推荐，但对于1岁以下的药物难治性癫痫婴儿患者，需要在充分评估病因学、癫痫预后以及其他可能的治疗方法基础上，谨慎权衡；

（4）精神疾病共病：VNS对抑郁有一定疗效，药物难治性癫痫共患抑郁的患者可以考虑VNS；

（5）预测疗效的标志物：目前尚缺乏能在VNS植入前预测其疗效的公认指标。有研究表明患者的心率变异性指标以及基于多模态的脑网络连接度可能与疗效相关。

应由神经内科和/或儿科医师、癫痫外科医师及电生理医师共同参与评估，全面评价患者的病因学等，以充分排除可能存在可针对性治疗的病因以及短期可能自限的年龄依赖性癫痫综合征等。

VNS疗法是长期治疗过程，患者的长程管理尤为重要。早期主要关注癫痫控制、手术并发症、程控参数和不良反应。长期随访重点关注患者的程控方案、药物调整、癫痫长期疗效、情绪和认知功能以及生活质量变化。还包括与VNS相关的患者日常生活指导以及VNS再植入等问题。

（1）参数设置及调节

可设置的参数包括输出电流、信号频率、脉冲宽度、刺激时间和间歇时间，通过刺激时间和间歇时间可计算出占空比（duty cycle）。参数设置包括脉冲发生器的常规刺激参数设置和磁铁模式的参数设置，通常磁铁的输出电流较脉冲发生器高0.2～0.3 mA，磁铁应用于发作先兆时或发作初期，给予一次额外即刻刺激，以缩短发作持续时间或减轻发作程度。对于具有闭环式心率反馈性VNS设备，还需要进行心率检测敏感度和自动刺激阈值等参数的设置。

为避免设备开机叠加手术时分离缠绕刺激迷走神经水肿所产生的不良反应，通常建议在植入VNS治疗系统后1周～2周开机开始刺激迷走神经。每次程控前，需测试电极阻抗处于正常范围。脉冲发生器的初始参数设置通常如下：输出电流0.2～0.5 mA，信号频率30 Hz，脉冲宽度250 μs或500 μs，刺激时间30 s，间歇时间5.0 min。第一阶段程控：如患者可耐受，每2周可增加输出电流0.2～0.5 mA，余参数不变，观察癫痫控制效果及耐受性。术后8～12周，通常输出电流可调至1.0～1.5 mA。此后进入第二阶段程控：根据患者发作情况及耐受情况，每3个月可调整参数1次。调整模式有两种：一种模式为固定占空比，每次上调输出电流 0.1～0.3 mA，直至出现理想的癫痫控制效果或达到患者可以耐受的最大输出电流（一般<3 mA），如果效果仍不佳，再上调占空比；另一种模式为固定输出电流，通过调整刺激及间歇时间而上调占空比（建议<50%），如果仍无效再上调输出电流（表1）。

表1　VNS 参数设置的建议*

注：*：在实际工作中，可根据患者的疗效和耐受性个体化进行调整

需要强调的是，目前尚缺乏参数与疗效的相关性研究证据，以上程控模式仅供参考。需结合患者对 VNS 的耐受性、疗效并兼顾电池寿命等因素，在程控过程中寻找最适合患者的个体化参数组合。

（2）程控方式

医生通常以患者面诊方式，通过医生用体外程控仪进行患者VNS的参数设置。目前部分VNS产品还具有远程程控功能以及自动刺激功能，提高了治疗效果，也增加了患者的依从性。

远程程控：远程程控是医生通过互联网技术连接VNS设备的医生端和患者端进行音频、视频交流和远程参数调整。一般医生端为电脑及软件，患者端为患者用程控仪、智能手机及 APP。医生通过医生端进行参数设置，患者或其看护者通过患者用程控仪可查看脉冲发生器的开关状态、电池状态、并相应调整刺激参数。远程程控明显降低了患者远程就医的经济负担，也提高了规律程控的依从性。

自动刺激：既往研究表明约82%的患者有癫痫发作期心率增快。具有自动刺激功能的VNS设备可持续监测患者心率变化，根据医生事先设定的自动刺激阈值，自动启动一次刺激，实现闭环、按需刺激，从而达到更好的抗癫痫发作作用。

术后8～12周内建议每1～2周进行随诊及程控，此后建议每3个月左右进行随诊并程控。对于远程程控的患者，建议每6个月进行面诊，并进行相应的辅助检查（包括脑电图、血药浓度、必要的血常规及生化检查等）。建议患者或监护人规律记录癫痫发作日志并记录不良反应。

在植入前即应进行宣教，应根据患者所植入VNS设备的产品说明书对患者进行指导。①患者进行其他医疗检查的注意事项：大部分常规诊断程序，如X射线成像等放射检查、超声成像不会影响VNS设备的正常运行。植入式心脏起搏器、植入式心脏除颤器、体外除颤仪、放疗或微波治疗等有可能对VNS设备的运行产生影响。如需进行磁共振检查，建议根据具体设备的说明书要求进行操作；②家庭或生活环境的影响：避免剧烈挤压或撞击脉冲发生器植入部位。控制磁铁的存放部位应合理，以避免意外开启。一般家用电器通常不会妨碍VNS脉冲发生器的正常运行。具有铁磁体的设备、患者工作环境的大功率电气设备以及公共场所的安检设备等对VNS有一定影响，注意事项需参照产品说明书对患者进行宣教。

（1）口服ASMs：患者在接受VNS治疗时通常正在口服ASMs。在病情允许的情况下，在VNS治疗后3～6个月内建议保持基线期药物治疗（如用药方案不合理可以进行调整）。后续再根据癫痫发作频率及病情变化，进行口服药物调整。

（2）其他治疗：VNS可联合其他治疗方法，如胼胝体切开术、生酮饮食等。

脉冲发生器内的电池有一定的寿命，不同的刺激参数导致患者之间电池寿命的差异。VNS治疗获益的患者，建议在电量耗尽前进行脉冲发生器设备的更换（再植入）。