本文来源于公众号：神经病学思辨

尿失禁是一种不自主经尿道漏出尿液的现象。我国部分地区流行病学调查显示，尿失禁发病率为18%～53%，老年女性发病率高达70%。老年人尿失禁是导致功能丧失和不能独立生活的重要原因之一，并发症包括：① 反复泌尿道感染，严重者可影响肾功能；② 阴部湿疹、溃疡，蜂窝组织炎；③ 跌倒与骨折；④ 睡眠障碍；⑤ 丧失社交能力、抑郁。长期尿失禁严重影响患者生活质量及心理健康，并增加照料者负担。

老年人患尿失禁的常见危险因素包括：高龄、肥胖、多次妊娠、卒中、帕金森病、心衰、大便失禁和便秘、慢性阻塞性肺病、慢性咳嗽、糖尿病、抑郁、活动能力和日常生活能力下降。至少1/3患者具有多种危险因素。

老年人尿失禁是由衰老相关的神经泌尿系统的病理变化和影响排尿和（或）如厕能力的多因素引起的临床综合征。老年人尿失禁不是衰老就一定要发生的表现，也并非全都是不可逆的，因此应仔细寻找可能的病因和诱因，采取合理的治疗方法。同时还应认识到相当一部分老年人尿失禁问题与其他慢性疾病一样，患者须坚持长期治疗。

正常控尿需要可控制的膀胱储尿以及及时的膀胱排空。除了尿路通道的畅通，膀胱具备储尿充盈松弛的能力，控尿机制还包括了中枢和周围神经神经系统在内的协调能力。下面通过图形简要复习相关的控尿的神经机制。

图1：排尿反射的神经路径：

下尿路的功能主要是储存和排尿，通过神经系统调节的协调膀胱和膀胱出口的活动。调节下尿路功能的神经从骨盆周围神经一直到高度特殊的脑皮质区。任何累及神经系统的疾病，都可能导致神经泌尿系统症状。疾病影响的范围及位置将决定下尿路功能障碍的类型。神经泌尿系统症状可导致各种长期并发症；其中最重要的是肾功能恶化。治疗和随访检查的强度取决于神经泌尿系统疾病的类型和潜在原因。

图2、膀胱的神经支配

图3、4：提示：参与调控排尿储尿的受体与神经递质

一，急性、可逆性及暂时性尿失禁 此类尿失禁在老年人中约占1/3，主要病因包括谵妄，感染，活动能力受限（关节炎、骨折、心衰、视力障碍、卒中等），便秘，摄入液体过多，代谢性疾病（糖尿病、高钙血症）、心衰或低蛋白血症引起的周围性水肿，饮酒和部分药物（α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及一些抗肿瘤药等），心理因素、抑郁症及环境因素等。

治疗方法包括：1， 去除诱因，该法可明显改善症状，如避免摄入过多液体、含咖啡因饮料及酒精；2，夜尿多者应减少晚间液体摄入；3，改善便秘；4，停用相关药物；5，控制心衰、感染，调整血糖。

二，急迫性尿失禁 此类尿失禁为老年患者的最常见类型，约占50%。其主要特征为强烈的、不能控制的尿急、尿频，夜尿增多；多因逼尿肌不自主收缩或逼尿肌过度活动引起，与年龄、继发于神经系统疾病（如卒中、脊髓损伤、多发性硬化）、局部膀胱刺激（感染、膀胱结石、炎症、肿瘤）及特发性逼尿肌过度活动等因素相关。

急迫性尿失禁的治疗方法包括：

1，改变生活方式：减重、戒烟。

2，行为疗法遵循两个原则，一是 经常主动排尿保持膀胱处于低容量状态，二是 盆底肌训练，抑制逼尿肌收缩，防止漏尿。认知功能正常患者行为治疗包括膀胱和盆底肌功能训练，常须数周见效。认知功能障碍患者行为治疗包括生活习惯训练和按计划排尿，通常每2~3小时排尿1次。

3，药物治疗，在行为疗法效果欠佳时，可加用膀胱抑制药物：

a，抗胆碱能药物：M受体拮抗剂：逼尿肌的收缩通过激动胆碱能（M受体）介导，M受体拮抗剂可通过拮抗M受体，抑制逼尿肌的收缩，改善膀胱感觉功能，抑制逼尿肌不稳定收缩可能，因此被广泛应用于治疗膀胱过度活动。一线药物有托特罗定、曲司氯胺、索利那新等，其他药物有奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁苯辛等。

M受体拮抗剂抑制膀胱逼尿肌不自主收缩，从而延迟排尿。尽管疗效确切，但是该类药物个体选择性较大，须警惕药物副作用，如对于未经控制的青光眼，严重的尿潴留，存在该类药物过敏史以及巨结肠的患者，是禁用人群。

b，β3受体激动剂（米拉贝隆）对于缓解膀胱过度活动同样有效，它可以促进膀胱逼尿肌舒张，增加储尿量，从而减少排尿次数，改善尿频、尿急和尿失禁等主要症状，且相对于M受体拮抗剂，安全性更高。 

c，镇静药、抗焦虑抑郁药物：排尿有关的神经递质包括γ-氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺和谷氨酸等。最常用的是丙米嗪，不仅有抗胆碱及拟交感作用，还可能有中枢性抑制排尿反射的作用。另一抗抑郁药物度洛西汀，通过抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，增加尿道外括约肌张力。

d，钙拮抗剂对老年患者亦有一定疗效：维拉帕米、硝苯地平等可通过阻滞细胞外钙离子内流从而抑制膀胱逼尿肌的收缩；钾离子通道开放剂则通过增加钾离子外流，引起细胞膜超极化，使平滑肌松弛。4，外科手术如骶神经和周围神经电刺激、A型肉毒素膀胱多点注射、逼尿肌横断术及自体膀胱扩大术等，但有效性和安全性须进一步观察。

三，压力性尿失禁此类尿失禁在女性患者中多见，尤其是肥胖者和经产妇。其主要特征为咳嗽、打喷嚏、大笑或提举重物时因腹内压升高所致的不自主排尿。病因为盆底肌肉系统松弛，盆底肌、固有括约肌功能不全导致尿道阻力不足以防止尿液漏出。

治疗方法包括：

1，盆底肌训练，增强支撑尿道的肌肉力量；

2，女性患者伴膀胱或子宫脱垂时使用子宫托可能有效；

3，药物治疗（如：选择性α1受体激动剂、甲氧明、丙米嗪、盐酸度洛西汀、β2肾上腺素能激动剂：克伦特罗）可增加尿道闭合压、提高尿道关闭功能；

4，保守治疗无效时考虑手术治疗，效果良好。

四，充溢性尿失禁 此类尿失禁在男性患者中多见，因逼尿肌收缩功能减退和（或）膀胱出口梗阻引起。其主要病因为良性前列腺增生、前列腺癌或尿道狭窄导致出口梗阻。女性主要见于尿道弹性下降、黏膜萎缩导致的尿道中远端狭窄，以及膀胱出口梗阻（膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤及阴道前壁膨出导致的后尿道扭曲）患者。

治疗 根据良性前列腺增生程度选择治疗方案，包括：

1，观察随访；

2，药物治疗，如α受体阻滞剂（坦索罗辛等）、5α还原酶抑制剂（非那雄胺）可缩小前列腺体积、松弛膀胱颈和前列腺肌肉，解除下尿路症状；

3，手术治疗。

五，神经源性尿失禁 (反射性尿失禁)支配膀胱的神经病变或损伤引起尿失禁。常见于下半身感觉障碍的患者。当正常的神经冲动不能在脊髓的排尿中枢和大脑之间传递时就会发生反射性尿失禁。排尿像小孩的泌尿系统一样通过脊髓反射来控制。

当脊髓受到损伤时如截瘫、脊柱裂，或者当发生癌症、帕金森症、中风、多发性硬化病等病变时就会出现反射性尿失禁。反射性尿失禁病人感觉不到尿意，排尿没有信号因此病人不能赶到厕所。尿量为中等到大量。尿套和尿袋可以用于护理男性反射性尿失禁病人，而间歇性导尿管和吸收尿液的用品则可用于男、女性病人。

六，混合性尿失禁由于老年人常伴有多种慢性疾病，存在多项尿失禁危险因素，故可有混合性尿失禁表现，其治疗通常比单纯性尿失禁更复杂和棘手。