监测有道 | 一例重度颅脑损伤的治疗——颅脑创伤-神经重症周刊（第335期） - 脑医汇 - 神外资讯

今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第335期，由山东省淄博市中心医院孙虎副主任医师带来的：一例重度颅脑损伤的治疗，欢迎阅读、分享。

手术医师：孙虎

指导医师：顾英豪

病例简介

患者、男、32岁，“车祸伤及头部3小时。”

现病史：

患者入院3小时前重物砸伤头部，昏迷情况不详，感头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物，有口鼻流血，无肢体活动障碍，无四肢抽搐，无大小便失禁，送至当地医院，行颅脑CT检查示：“多发颅骨骨折、硬膜外血肿”，为进一步诊治，遂转诊我院急诊，复查颅脑CT示：“颅骨多发骨折、硬膜外血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、头皮血肿”。

查体：T：36.6℃ P：56次/分 R：19次/分 BP：118/79mmHg。轻度嗜睡，呼唤睁眼，能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动自如，颈软，顶枕部头皮青紫肿胀，四肢遵嘱活动，肌力5-级。顶枕部头皮青紫，无明显裂伤。

头颅CT：额骨及顶枕骨骨折，矢状缝分离骨折，跨矢状窦硬膜外血肿。双侧顶叶脑挫裂伤。

患者入院后，轻度嗜睡，能正确回答简单问题，但心率逐渐减慢至40次/分，考虑与硬膜外血肿压迫，及矢状窦回流不畅有关。

术前凝血系列多项异常（纤维蛋白原1.2g/L）。

颅骨三维重建可见顶枕骨凹陷性粉碎性骨折，矢状缝完全裂开，额骨裂开。

讨论

1.是否需要急症手术？

2.跨窦硬膜外血肿怎样处理，引流？清除？

3.手术切口及手术顺序？

实际处理

1.患者年轻，心率慢，随时可能发生枕骨大孔疝；

2.手术顺序：先处理顶枕骨凹陷性粉碎性骨折，再行双侧硬膜外血肿清除术；

3.手术切口采取顶枕部倒U行切口，并延正中线直切口至冠状缝后，呈“酒杯形”。

手术医师：孙虎、厉宗祥

指导医师：顾英豪

手术过程

患者凝血功能异常，且术中预计出血多，先预约输血，患者俯卧位，根据颅骨凹陷骨折位置及硬膜外血肿位置，标记顶枕部正中U形切口长约24cm，并延正中线向额部方向切口12cm，常规消毒铺巾，先切开U形切口，依次切开头皮逐层，止血，皮肌瓣成型，向下翻开固定，见顶枕骨粉碎性凹陷性骨折，矢状缝分离骨折，有活动性出血，先用一枚钛板2枚钛钉固定裂开的矢状缝，颅骨钻2孔，铣刀延凹陷骨折的外缘1cm，铣下骨瓣，仔细剥离粉碎的颅骨，偏左侧颅骨骨折下方有矢状窦破裂出血，给予悬吊周边硬脑膜止血，其他周边硬膜外垫以明胶海绵并悬吊,清除硬膜外血肿15ml，仔细止血，无明显活动性出血，脑压不高，因颅骨粉碎性凹陷性骨折，取其中较大颅骨骨片整复，用4枚钛板8枚钛钉固定整复颅骨满意。

左图为粉碎性凹陷性骨折，右图为复位后颅骨，箭头所指稍有凹陷，其余部位复位良好，颅骨缺损小。

再切开纵行切口，暴露中线部位的矢状缝分离骨折，分离约3-5mm，再用一枚钛板2枚钛钉固定裂开的矢状缝。暴露双侧顶骨，双侧分别钻孔，铣刀铣开双侧顶骨骨瓣，见双侧硬膜外血肿，右侧清除硬膜外血肿约30ml，左侧清除硬膜外血肿约35ml，硬膜表面有硬脑膜窦损伤出血，出血迅猛，给予悬吊及明胶海绵压迫止血，出血逐渐停止，无明显活动性出血，脑组织张力不高，骨窗四周悬吊硬脑膜，还纳双顶部骨瓣，各用3枚钛板6枚钛钉（共6枚钛板12枚钛钉）固定满意，置硬膜外引流管一根，另孔出头皮。逐层缝合关颅。手术顺利，术中麻醉满意，术中出血约1000ml，给予输入红细胞6U，血浆600ml，冷沉淀20U。向家属讲明手术过程，清除的碎骨片及术中手术过程照片交家属过目，碎骨片丢弃。术后密切观察病情变化，注意颅脑再出血、矢状窦出血、矢状窦闭塞、颅内感染、休克、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症。