20%–40%的恶性肿瘤发展过程中会出现脑转移。随着影像技术的不断进步及恶性肿瘤患者生存期延长，脑转移瘤（brain metastases，BM）发生率较之前有所上升。但由于继发恶性肿瘤登记记录不完整，国内外均无BM发病率的准确数据报道。有研究报道，美国每年新发BM 70,000–400,000例，为最常见的颅内恶性肿瘤，发生率可能达到脑原发恶性肿瘤的10倍以上。

颅内寡转移瘤既往定义为1–4个BM，目前，多项研究结果表明，在总体积有限情况下，BM数目可能不是影响预后的主要因素，4个以上BM应用立体定向放疗（stereotactic radiotherapy，SRT）亦可取得良好局部控制及生存结果，因此目前颅内寡转移瘤定义为可通过SRT代替全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）治疗，并取得相当甚至更好疗效，且能保护认知功能的转移瘤病灶。对寡转移瘤，放疗首选SRT，尽量延迟WBRT应用，以更好保护神经认知功能，WBRT可作为失败后的挽救手段。

1. SRT的靶区确定

主要根据脑MRIT1增强与CT定位融合图像确定大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV），推荐采用层厚≤2mm的薄层MRI图像以更好确定肿瘤边界。GTV不包括水肿带，GTV边界外扩2mm定义为计划治疗体积（planning treatment volume，PTV）。

2. SRT的放疗技术

伽马刀（gamma knife）、射波刀（cyber knife）、X线直线加速器等技术均可实现。

SRT的剂量分割方式综合考虑转移瘤部位、大小、病理类型、周围重要器官、照射技术等因素。

A.直径≤2cm，且位于安全部位，可采用单次SRS照射，剂量20–24Gy；也可采用多分次SRS如27Gy/3f或30Gy/5f。如果临近重要危及器官如脑干、视神经，可降低剂量；

B.对于直径>2–3cm/或位于功能区的肿瘤考虑分次立体定向放疗（hypofractionated stereotactic radiotherapy，HSRT），最常用分割方式为52–52.5Gy/13–15f，体积6cc及以上的病灶，GTV可内收2mm形成Boost区，并同步推量至60Gy/15f。体积>20cc的病灶可采用60Gy/20f的分割方式，GTV同样可内收2mm形成Boost区，同步推量至66–70Gy。在完成约2/3疗程放疗后，建议重新复查脑MRI，如肿瘤体积缩小，则根据当前体积重新勾画靶区，并完成剩余剂量照射。

C.如同时合并大体积及小体积病灶，寡转移可按A、B原则及剂量分别行SRT治疗，或考虑应用一个治疗中心，选用固定野调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）、容积旋转调强放疗（volume rotational intensity modulated radiotherapy，VMAT）以及螺旋断层放疗（helical tomotherapy，TOMO）等技术同步照射，按分割次数多的剂量给量。

D.寡转移瘤术后放疗，推荐针对术后瘤床区采用SRT治疗或大分割放疗，常用剂量：27-30Gy/3-5f或52-52.5Gy/13-15f。

E.寡转移瘤复发后SRT治疗，结合肿瘤部位、大小、既往放疗间隔时间、既往放疗剂量及周围正常脑组织受量等因素，慎重考虑。无统一推荐剂量，原则为以控制肿瘤为目的，尽量减少照射体积，增加分次数，以避免严重的脑水肿及放射性坏死等远期毒性。

A.对一般情况好、颅外控制好、预期生存期较长的患者，推荐采用WBRT+病灶同步推量（simultaneously integrated boost，SIB）的方式，放疗技术可选用IMRT、VMAT或TOMO。剂量一般为WBRT40Gy/20f，病灶60Gy/20f，脑干及邻近颅内重要结构（如视神经、视交叉等）的病灶予50Gy/20f。

B.对满足A条件且对神经认知功能要求高的患者，在与患者充分沟通取得知情同意后，可考虑采用单纯SRT治疗，并密切随访。如有新发病灶，根据新发灶部位、大小、数目等因素考虑再次SRT或WBRT治疗。

C.对满足A条件且对神经认知功能要求较高的患者，如条件许可，推荐行保护海马的WBRT。

D.对一般情况差，或颅外控制差、无随访条件、预期生存期短的患者，可行单纯全脑放疗，剂量为30Gy/10f或37.5Gy/15f或WBRT序贯病灶推量。对老年或一般情况极差的患者，可考虑行20Gy/5f的短程姑息WBRT。WBRT的靶区：对于应用3DCRT或IMRT治疗的WBRT，临床治疗体积（clinical treatment volume，CTV）应包括骨窗内颅骨内全脑组织、筛板、视神经、整个垂体窝、颞叶的最下层及颅底孔道（眶上裂、圆孔、卵圆孔、内耳道、颈静脉孔、舌下神经管等）。PTV应基于各单位的数据，一般为CTV外扩5mm左右。

E.SRT治疗后失败的多发BM，可行挽救性WBRT。

脑膜转移瘤治疗难度大，预后极差，且常伴随脑实质转移。临床上观察到的脑膜转移影像学类型可分为4型：1型为结节强化、2型为线样强化、3型为两者共存、4型为无明显强化病灶但脑沟回变浅。第4型患者常伴有较明显的中枢神经症状。治疗上须采用整合治疗原则，推荐多学科整合诊疗（multi-disciplinary team，MDT）及参加临床研究。对临床怀疑脑膜转移的患者，均推荐行脑脊液细胞学检测。放疗为脑膜转移瘤重要的局部治疗手段，但需配合系统性药物治疗及鞘内注射化疗，必要时配合外科行脑脊液腹腔分流等降低颅内压手段。

A.对脑膜刺激症状较轻、影像学上可见明确脑膜强化灶的患者，推荐采用WBRT+脑膜病灶同步加量的治疗方式，放疗剂量推荐WBRT40Gy/20f，脑膜病灶同步推量至60Gy/20f。

B.对既往接受过WBRT、间隔时间短的患者，可仅针对脑膜转移病灶行放疗，剂量为60Gy/20f。

C.对无明显强化病灶但从临床症状高度怀疑脑膜转移，脑脊液细胞学检测阳性的患者，可予全脑放疗50Gy/25f，结合患者病情严重程度及耐受性选择性加入全脊髓放疗36Gy/20f。放疗后推荐行鞘内注射化疗，常用的化疗药物包括甲氨蝶呤、噻替派、拓扑替康、依托泊苷和阿糖胞苷，用药频率一般每1–2周一次，直至脑脊液细胞学转阴。

D.对脑膜刺激征明显、无法耐受放疗的患者，建议先行鞘内注射化疗，待症状好转后尽快行放疗。放疗后视患者症状、体征变化及耐受性酌情进行鞘内注射化疗巩固治疗。

A.放疗整合化疗：化疗目前还未成为BM的主要治疗手段。小细胞肺癌、生殖细胞瘤、绒毛膜癌等BM被认为化疗效果相对较好，非小细胞肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌、大肠癌、卵巢癌、子宫颈癌等效果差。某些化疗药，如替莫唑胺等整合放疗可能会提高局控率和颅内无进展生存期（progress free survival，PFS），但对于总生存期（overall survival，OS）的延长暂无证据。

B.放疗整合靶向治疗：驱动基因阳性的非小细胞肺癌脑转移患者应用靶向药物联合放疗可能提高颅内无进展生存，且早期放疗相对于靶向药物服用进展后放疗可能颅内获益更显著，但总生存是否获益暂无证据。三代酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）在BM中显示良好疗效，但与放疗整合尚无证据。

C.放疗整合免疫治疗：大分割放疗产生的远隔效应为放疗整合免疫治疗提供了理论基础。目前回顾性研究及meta分析结果显示：SRS同步免疫治疗对比单纯SRS可提高客观有效率，SRS同步免疫治疗比序贯免疫治疗预后获益更显著，序贯免疫组先SRS预后优于先免疫治疗组。

药物选择主要取决于肿瘤组织学类型和分子学特征，与转移瘤所在部位无关。除传统化疗外，可选择烷化剂替莫唑胺和抗血管生成药物贝伐珠单抗。如果可行，应尽量行BM穿刺，根据BM而不是原发肿瘤的分子遗传学检查，选择肿瘤特异性靶向治疗和免疫治疗。血脑屏障透过率高的药物可能对脑内病灶控制更好。应根据颅内和颅外病变情况、既往治疗情况以及不良反应等，进行治疗决策。

A.对无驱动基因突变的非小细胞肺癌患者，伴无症状或轻微症状脑转移，应单独采用一线免疫检查点抑制剂（PD-L1表达≥50%），或化疗整合免疫检查点抑制剂（PD-L1表达<50%）治疗。可选用帕博丽珠单抗或纳武利尤单抗。程序性死亡受体1（programmed death1，PD-1）抑制剂和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxict-lymphocyte associated protein4，CTLA-4）抑制剂双免疫治疗，整合或不整合化疗，均对脑转移灶有明显控制作用。

B.对于驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者，例如具有EGFR、ALK、ROS1、RET、NTRK、NRG1突变以及MET第14号外显子跳读，应选用相应的TKI治疗。目前，有关KRASp.G12C和BRAF突变的靶向治疗的临床试验数据仍比较有限。

C.广泛期小细胞肺癌患者的标准治疗是铂类和依托泊苷整合化疗为基础的方案，在此基础上可加用免疫检查点抑制剂，可尝试应用于脑转移患者。

A.对HER2阴性乳腺癌脑转移患者，可用传统化疗药物，如卡培他滨、环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、顺铂、依托泊苷、长春瑞滨、吉西他滨等。对ER(+)/HER2(-)多线治疗的脑转移患者，可尝试应用CDK4/6抑制剂Abemaciclib。

B.靶向治疗可使HER2阳性的脑转移的乳腺癌患者获益：

a.对HER2阳性的患者，一线治疗应首选以曲妥珠单抗为基础的整合化疗方案，如THP（紫杉醇联合曲妥珠单抗及帕妥珠单抗）方案。对初始无脑转移的患者，加用帕妥珠单抗可延缓脑转移发生。拉帕替尼整合卡培他滨的方案可作为一线治疗。

b.对既往接受过曲妥珠单抗治疗的患者，可选用拉帕替尼整合卡培他滨的方案。对既往接受过曲妥珠单抗整合紫杉醇化疗的无症状脑转移患者，二线使用恩美曲妥珠单抗较拉帕替尼整合卡培他滨，能进一步延长平均生存时间（26.8个月vs.12.9个月）。

c.对既往接受过2种以上靶向治疗的难治性HER2阳性乳腺癌患者，奈拉替尼整合卡培他滨，较拉帕替尼联合卡培他滨能延迟脑转移相关症状的出现。接受过抗HER2治疗的进展的晚期乳腺癌患者，在曲妥珠单抗整合化疗的基础上，加用Tucatinib可降低颅内进展风险和死亡率。

d.对既往接受过放疗或手术的脑转移患者，可使用奈拉替尼整合卡培他滨。

A.对微卫星稳定型结直肠癌，可使用化疗整合贝伐珠单抗治疗。

B.对微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复蛋白缺失（deficient mismatch repair，dMMR）的结直肠癌，可使用免疫治疗整合化疗或放疗。

A.有多重症状的BRAF突变的黑色素瘤脑转移患者，或类固醇激素控制不佳的黑色素瘤脑转移患者，应接受达拉非尼整合曲美替尼治疗。

B.对伴或不伴BRAF突变的黑色素瘤脑转移患者，伊匹木单抗整合纳武利尤单抗均可作为一线治疗的优选方案。

C.传统的化疗药物，例如替莫唑胺、达卡巴嗪、福莫司汀等，对黑色素瘤脑转移患者疗效有限。

除上述全身治疗方案外，局部药物治疗也可发挥控制脑转移病灶的作用。鞘内注射是通过腰椎穿刺，将化疗药物注射入蛛网膜下腔，达到杀伤脑脊液内肿瘤细胞的目的。常用的化疗药物包括甲氨蝶呤和阿糖胞苷。值得指出的是，鞘内注射是脑膜转移重要的治疗手段，但对脑实质转移疗效并不明确。

A.类固醇激素仅考虑用于有症状的患者。

B.不应给予抗惊厥药物一级预防。出现癫痫发作后，适时使用抗癫痫药物。

C.甘露醇或利尿剂可用于治疗颅内压升高所致的恶心、头晕、头痛等。

D.若脑转移导致静脉血栓形成，应给予低分子肝素抗凝治疗。