朱巍教授团队：基于ACA-A1作为供体的IC-IC搭桥治疗复杂脑动脉瘤的技术进展、结局及文献复习 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：刘佩玺，史源

通讯作者：朱巍，安庆祝

作者单位：复旦大学附属华山医院

REF: Liu P, Shi Y, Li Z, et al. Interposition Intracranial-Intracranial Bypass Based on Anterior Cerebral Artery A1 Donor Anastomosis: Technical Advances, Outcomes, and Literature Review. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2023;24(5):322-329. doi:10.1227/ons.0000000000000585

PMID: 36716013

前　言

随着介入技术和理念的发展，血管内治疗和常规的显微开颅夹闭技术可完成对大多数脑动脉瘤的治疗。然而针对复杂脑动脉瘤的开颅手术治疗，脑血管搭桥技术的运用则是必不可少的。颞浅动脉（STA）作为供体是颅外-颅内（EC-IC）搭桥术的常用策略，然而从血流量的角度考虑，颅内-颅内（IC-IC）搭桥术具有诸多优势，譬如IC-IC脑血管搭桥术可避免EC-IC技术运用过程中骨瓣或肌瓣压迫和颈部切口。在搭桥策略中，大脑前动脉（ACA）A1段很少用作供体。在这项研究中，作者团队总结了基于ACA-A1作为供体的IC-IC搭桥治疗复杂脑动脉瘤的病例，并提供一个全面的手术经验描述。

方　法

研究回顾性分析了2019-2022年采用基于ACA-A1作为供体的IC-IC搭桥术治疗7例复杂脑动脉瘤患者的临床资料，通过收集患者的临床资料，并于门诊或电话对患者进行随访，并评估结局。改良Rankin评分（mRS）评分被用来量化预后。

结　果

临床特点

表中总结了所有运用ACA-A1作为供体开展IC-IC搭桥技术的患者的临床特征。男3例，女4例；年龄27~71岁，平均（50.4±15.5）岁。本组患者主诉为剧烈头痛、呕吐1例，癫痫发作1例；其他脑动脉瘤5例为体检或非特异性症状时偶然发现。1例术前CT提示蛛网膜下腔出血（SAH），详见病例1。术前MRI检查未发现脑动脉瘤相关脑梗死。所有患者均初步诊断为脑动脉瘤。术前常规行CT、CTA、MRI及高分辨血管壁MRI（HRMRI）增强扫描。2个脑动脉瘤表现为夹层结构，3个脑动脉瘤为包含瘤内血栓的动脉瘤。

手术策略

术中采用桡动脉作为桥血管，术前行Allen试验。所有手术均在复合手术室进行，术前均进行股动脉置鞘。术式采用改良翼点入路。仅1例患者手术方案由A1桡动脉桥（RAG）M2搭桥术改为STA-MCA搭桥术，详见病例2。7个脑动脉瘤均成功夹闭，无手术相关死亡病例。术中通过数字减影血管造影（DSA）确保桥血管通畅，无脑动脉瘤残留。

手术结果和随访

术后主要并发症为新发梗死（3例），其中1例与脑动脉瘤M1段穿支有关——详见病例2，1例与MCA远端供血区有关。未观察到临时阻断A1引起的ACA供血区新发梗死。1例术区轻微挫伤，保守治疗后无神经功能障碍。随访时间为8~29个月。mRS评分0分4例，1分1例，2分2例。2例mRS评分为2分的患者肌力明显下降至ⅳ级，无失语发生。无脑动脉瘤残留，桥血管远期通畅率100%。

病例1

IC-IC搭桥是治疗SAH复杂破裂动脉瘤的最佳选择

术者评语：对于该患者，经过一个月的保守治疗后，我们原本有两个不同的手术计划——其中包括在M1中植入血流导向装置（FD）。然而，术前抗血小板治疗不足限制了FD的植入。对于破裂的复杂动脉瘤，在急性或亚急性SAH期进行搭桥手术是合理的。该病例证明，A1-RAG-MCA搭桥是有效且高效的。

病例2

搭桥的相关并发症及挽救性治疗

术者评语：在这个病例中，我们遇到了新发梗死。虽然ICG和多普勒检查显示桥血管通畅，但术中DSA显示桥血管闭塞。在试图移除血栓后，我们发现仍然很难恢复通畅。因此我们决定进行STA-MCA搭桥和动脉瘤夹闭。该病例表明，术中DSA和STA保留在挽救性治疗中非常重要。

结　论

基于ACA-A1作为供体进行IC-IC搭桥治疗复杂MCA和PCA动脉瘤是一种有效、高效的血流重建方法。该技术在血管吻合口匹配、流量匹配方面表现较EC-IC更好，同时避免了骨瓣和肌肉瓣的卡压或颈部切口。这一系列病例中主要并发症为穿支相关梗死，主要原因是其累及MCA M1段。未来我们将报告新的运用此技术的病例，以更进一步评估该技术的有效性和安全性。

即使是经验丰富的医生，治疗复杂脑动脉瘤也是一项重大挑战。本文报告了以桡动脉作为桥血管、大脑前动脉（ACA）A1段作为供体，进行颅内-颅内搭桥术的手术效果。所有7脑动脉瘤的夹闭或孤立的致死致残率达到一个可接受的范围。这种手术方式是治疗这种复杂的大脑中动脉和后动脉动脉瘤的可选术式，因为它具有诸多优势，比如桡动脉桥血管取材更短、避免颈部切口与骨缺损，避免肌肉瓣压迫的风险。然而，术前应仔细评估双侧A1和前交通的血流，以避免梗死。在每个病例中，个体化评估患者情况结合外科医生的经验，是复杂脑动脉瘤患者获得更好治疗结果的关键。

Andrei Fernandes Joaquim

Campinas, Brazil

通讯作者简介

朱巍教授

复旦大学附属华山医院

神经外科主任医师，教授，博士生导师
复旦大学附属华山医院神经外科副主任兼总院执行主任、神经外科第二党支部书记
国家“万人计划”领军人才
上海市“优秀学术带头人”
上海市“科技启明星”
上海市“科技启明星”跟踪计划
上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖获得者
上海市卫生系统“百人计划”、“医苑新星”、复旦大学“名医工程”获得者
上海市医学会神经外科分会副主任委员
中华医学会神经外科分会脑血管外科专业组副组长

安庆祝主治医师

复旦大学附属华山医院

神经外科医学博士，上海市中西医结合学会神经外科专业委员会委员，《World Neurosurgery》等杂志审稿人
临床上擅长各类出血及缺血性脑血管病的介入及手术治疗
参与多项国家自然科学基金、上海市自然科学基金、国家科技支撑计划等科研项目研究。近年来参编神经外科论著5部，以第一或通讯作者发表SCI论文十余篇