【病例分享】杨海峰主任团队：经小脑水平裂切除桥脑中脚型海绵状血管瘤病例汇报 - 脑医汇 - 神外资讯

今天为大家分享的是，由重庆大学附属肿瘤医院神经外科杨海峰主任团队带来的经小脑水平裂切除桥脑中脚型海绵状血管瘤病例汇报，欢迎阅读、分享！

患者中年女性，因“头晕3周余，左侧肢体麻木行走不稳2周余”入院。

专科查体：左侧肌力III-IV级，其余无特殊。

辅助检查：当地医院头部CTA提示“右侧脑干出血”。

入院诊断：桥脑右份占位：海绵状血管瘤？

完善头部MRI。

术前DTI评估纤维素走行，皮质脊髓束受病变推挤，位于病变后内侧。

手术过程：乙状窦后入路开颅，为更好地避免小脑牵拉和对面神经核损伤，自小脑水平裂沿自然裂隙分开小脑皮层，然后在小脑深部进行造瘘，直达桥脑的小脑中脚处，寻找含铁血黄素，在超声指导下完整切除肿瘤。

手术视频：

术后影像提示完整切除肿瘤，红色箭头提示造瘘痕迹。

术后纤维束：

术后病理：

患者术后随访视频：

讨论

根据桥脑海绵状血管瘤（Lawton分型1）的分类，桥脑海绵状血管瘤在桥脑部位的不同分为① 基底型（蓝绿色），② 三叉神经周围型（红色），③ 中脚型（橙色），④ 下脚型（绿色），⑤ 菱形窝型（紫色）；⑥ 橄榄上型（黄色）。

此病例可归类为中脚型，中脚型桥脑海绵状血管瘤的特点为①中脚型海绵状血管瘤在脑桥外侧，因脑桥臂/小脑中脚的包裹，脑桥外侧面缺少软脑膜或蛛网膜下腔。②此类CM位于三叉神经根切入区后方，小脑中脚、绒球小结叶和桥小脑裂的内侧。③脑桥侧方包括脊髓丘脑束、外侧丘系、面神经运动核、三叉神经脊束核、腹侧脊髓小脑束、红核脊髓束和上橄榄核。④小脑中脚连接小脑和脑桥，并将传入纤维从桥脑核传递到对侧的小脑半球。⑤此类型病变主要表现为对侧深浅感觉丧失，同侧共济失调，同侧面部麻木，对侧偏瘫。

常见手术策略

①小脑中脚是最安全的切入区，其提供到达脑桥中央及侧方的宽敞通道，故乙状窦后扩大开颅经小脑中脚入路暴露中脚型海绵状血管瘤。②尽管三叉神经周围型CM与中脚型CM都采用扩大乙状窦后入路，中脚型CM需要通过解剖分离小脑中脚，尽可能在皮质脊髓束后方进入脑桥侧部。③分离包绕小脑中脚的上半月小叶与下半月小叶以劈开岩裂，AICA及其分支在岩裂中走行，可作为向内分离的解剖标志。④裂开岩裂打开小叶间三角，暴露出小脑中脚的安全切入区。⑤绒球小结叶位于桥小脑裂上下肢之间，岩裂尖的内侧，手术时应将绒球小结叶向下牵拉以暴露整个小脑中脚。⑥通过在小叶间三角的顶端从外侧进入MCP，平行于小脑中脚纤维切入。⑦进入小脑中脚后，仅能通过神经导航或含铁血黄素引导至解剖病变。

此例手术思考：①有文献表明，中脑和桥脑的海绵状血管瘤，如果位置较浅，可以行手术治疗，手术时机选择在出血后的4-6周，而延髓病变一旦发现，应该尽早手术治疗，应用DTI进行术前纤维束评估2，有助于明确纤维束走形，可以更好地选择安全三角的切开部位，从而更好地保护患者功能3。②此例患者并未采取常规的牵拉小脑进入桥小脑区，通过释放脑脊液及牵拉小脑从而接近脑桥侧方，过度牵拉可能会导致小脑肿胀，术后可能导致脑积水，同时此病例位于桥脑中上份，相对位置较高。因此，选择小脑水平裂入路，沿小脑水平裂自然裂隙进入小脑皮层，在深部进行造瘘，避免切除较多的小脑组织。同时，本例脑桥海绵状血管瘤体积较大，占据脑桥侧方及背侧，故选择不常用的小脑水平裂入路，从面丘上方接近病变，把对脑干的影响降到最低。熟识小脑及脑干的解剖，明确脑干安全区，是对脑干肿瘤切除最为关键。

1. Hori T, Chernov M, Alshebib YA, Kubota Y, Matsuo S, Shiramizu H, Okada Y. Long-term outcomes after surgery for brainstem cavernous malformations: analysis of 46 consecutive cases. J Neurosurg. 2022 Sep 9;138(4):900-909. doi: 10.3171/2022.7.JNS22314. PMID: 36087317.

2. Flores BC, Whittemore AR, Samson DS, Barnett SL. The utility of preoperative diffusion tensor imaging in the surgical management of brainstem cavernous malformations. J Neurosurg. 2015 Mar;122(3):653-62. doi: 10.3171/2014.11.JNS13680. Epub 2015 Jan 9. PMID: 25574568.

3.Majchrzak K, Bobek-Billewicz B, Hebda A, Ładziński P. Surgical treatment of brainstem cavernomas using diffusion tensor imaging and diffusion tensor tractography. Neurol Neurochir Pol. 2022;56(4):349-356. doi: 10.5603/PJNNS.a2022.0035. Epub 2022 May 19. PMID: 35587724.

作者简介

杨海峰主任医师

重庆大学附属肿瘤医院

重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

本科毕业于哈尔滨医科大学；硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授；博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作

擅长神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗；在脑深部胶质瘤、颅底肿瘤、脑动脉瘤手术方面有较深造诣

主要研究脑肿瘤精准手术治疗体系及脑肿瘤发生发展机制

中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委

中国解剖学会神经解剖专委会委员

中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员

中国医学装备协会神经外科分会委员

中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员

重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员

重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员

中国临床医生杂志审稿专家

美国Cleveland Clinic访问学者

近年来承担及参与国家级、省部级科研项目5项；发表国际SCI高质量论文及国内核心期刊20余篇

黄加尚住院医师

重庆大学附属肿瘤医院

医学硕士，神经肿瘤科医师，发表SCI4篇，擅长功能区肿瘤的术中唤醒手术及术中神经电生理监测

神经肿瘤外科科室简介

【科室简介】

重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科成立20余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担市卫生局科研多项，在国内各级专业期刊发表论文 80余篇。现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

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