本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队凌冶平医师编译，为大家带来《两例静脉入路逆行压力锅技术治疗脊髓动静脉畸形》，欢迎大家阅读分享！

德国汉堡大学医学中心的Christian Paul Stracke等人报告了两例使用弹簧圈、生物胶和两种液体栓塞剂（Onyx和Squid）进行经静脉导管入路治疗sAVM的病例，相关结果在线发表于2023年3月的《Neuroradiology》上。

——摘自文章章节

【REF: Stracke CP, et al. Neuroradiology. 2023;65(5):961-968. doi:10.1007/s00234-023-03132-x】

研究背景

脊髓动静脉畸形（Spinal arteriovenous malformation，sAVM）是可能导致出血或进行性神经系统症状的罕见疾病。一项系统评价发现Ⅱ型sAVM的年出血率为4％，在首次出血后年出血率增加到10％。一项回顾性研究中，有66名sAVM患者接受了多模态治疗，主要为外科手术治疗。这些患者中有37%出血，而大多数患者表现为瘫痪或轻瘫。

目前，针对sAVM患者，没有大型临床试验可以提供更确切的治疗结果数据。根据不同患者群体的小型病例系列的有限数据总结后，目前外科手术治疗完全治愈率为78%，血管内介入治疗完全治愈率为33%。并且sAVM患者治疗后的潜在风险依旧存在，其中12％的外科手术治疗患者和13％的血管内介入治疗患者在治疗后出现了远期症状加重和并发症的出现。并且目前立体定向放射外科治疗sAVM的经验有限。所以更好地了解sAVM的不同治疗方式的风险和益处，还需要进行更多的研究。

目前血管内介入治疗sAVM包括利用氰基丙烯酸正丁酯（n-Butyl cyanoacrylate，NBCA）、颗粒、弹簧圈或液体栓塞剂如乙烯乙烯醇聚合物（Onyx， Medtronic，Minneapolis，MN，USA；Squid，Balt，Montmorency， France）进行栓塞。然而经动脉栓塞存在缺血性并发症和不完全闭塞的风险。此外姑息治疗可用于治疗动静脉畸形含有动脉瘤等高危险结构，或减少流量以减缓进展的神经系统症状。

最近，针对颅内AVM的新血管内技术不断发展，例如压力锅技术和经静脉入路手术。这些技术旨在最大限度地控制并降低动脉缺血的风险。sAVM引流静脉的解剖结构可能变化且曲折，但在某些情况下，导管可以进入静脉根部进行治疗。德国汉堡大学医学中心的Christian Paul Stracke等人报告了两例使用弹簧圈、生物胶和两种液体栓塞剂（Onyx和Squid）进行经静脉导管入路治疗sAVM的病例，相关结果在线发表于2023年3月的《Neuroradiology》上。

病例一

病史

女患，44岁，1993年被诊断为颈髓AVM。两次动脉入路对AVM进行部分栓塞。2007年，患者在颅颈交界处出现SAH，AVM内动脉瘤被怀疑是SAH的原因，随后进行血管内弹簧圈栓塞治疗。虽然患者从SAH中完全康复，但逐渐出现了神经系统症状，例如痉挛性麻痹、感觉运动缺陷、感觉性麻痹和尿潴留引起的膀胱功能障碍。具体表现为左侧痉挛性麻痹，Th1以下感觉运动障碍，右侧Th3以下感觉麻痹。2017年的血管造影对照显示，AVM仍在接受来自两条椎动脉的血供。

术前DSA造影

DSA显示sAVM只剩下少量动静脉分流（图1-a）。供血动脉来自双侧椎动脉，引流静脉向上引流呈直线（图1-b）。但由于后循环显影过度突出，无法看到确切的颅内引流时相（图1-c）。使用球囊临时阻断颅内后循环，从而精确地收集颅内引流静脉的时相（图1-d，e）。

图1. 术前DSA造影

图2描绘了sAVM血流示意图，供血动脉发自右椎动脉，随后通过脑干周围的脊髓和颅内静脉引流（脑桥髓沟静脉），并通过下蚓静脉进入窦汇。

图2. sAVM示意。

其中VA（椎动脉，Vertebral Artery）；BA（基底动脉，Basilar Artery）；ASV（前脊髓静脉，Anterior Spinal Vein）；PMSV（脑桥延髓沟静脉，Pontomedullary Sulcus Vein）；IVV（小脑下静脉，Inferior Vermian Vein）；T（窦汇，Torcular herophili）。

手术过程

首先使用同轴技术将7F鞘管插入左颈内静脉，并将7F导引导管（Envoy， Johnson & Johnson，New Brunswick，NJ，USA）送至左侧横窦。通过动脉路径对右椎动脉进行超选，根据路图成功将Magic 1.2 FM微导管和Sonic 1.2 F 25可拆式尖端微导管通过Hybrid 007英寸导丝（BALT，Montmorency， France）逆行到位至sAVM。

在对静脉起源进行准确定位后，采用压力锅技术进行栓塞治疗：通过Magic微导管，植入了三个弹簧圈（Flow coil，BALT，Montmorency），随后注射NBCA（Histoacryl，B.Braun，Melsungen，Germany）与LIPIODOL（Guerbet，Villepinte，France）的1:1混合物。取出Magic微导管后，通过Sonic微导管继续栓塞治疗，首先使用DMSO，随后使用Onyx 18完全栓塞了主要引流静脉的根部。当Onyx胶出现在前脊髓动脉方向时，停止栓塞治疗。

微导管的取出操作非常轻松。最终的血管造影检查显示治疗的静脉完全闭塞，从左椎动脉到第二个引流静脉存在少量残余分流。大的脊髓静脉保持通畅。

图3. 经静脉入路将微导管（Magic 1.2 FM，Sonic 1.2 F 25）通过7F导引导管到位至sAVM（a-c），并采用压力锅技术使用Onyx 18进行经静脉栓塞治疗（d）。

图4. 逆行压力锅栓塞治疗（a），最终的血管造影结果（b）：显示有动脉-动脉侧支循环流动，没有残余分流，治疗的静脉完全闭塞，从左椎动脉到第二个引流静脉存在少量残余分流，并且大的脊髓静脉通畅。

预后

患者在手术后没有出现神经功能缺失，术后三天回家。此后，该患者一直保持神经系统稳定，无需进一步治疗。

病例二

病史

男患，28岁，两周内出现双下肢渐进性轻瘫。MRI显示下胸椎脊髓严重水肿，脊髓周围有多个异常血液流空影。初步诊断为sAVM。脊髓血管造影显示脊髓血管畸形（sAVM）并伴有动脉瘤样变化。第一次血管内治疗包括弹簧圈栓塞大型动脉瘤，随后使用两根微导管通过右侧Th10和右侧L1进行Onyx 18栓塞治疗。在接下来的4个月中，患者的运动功能障碍有所减轻。但患者因右腿疼痛逐渐加重再次入院。复查MRI与第一次血管内治疗后的影像相比，并未显示出明显的变化。

术前DSA造影

脊髓血管造影显示脊髓血管畸形（sAVM），主要由脊髓后侧供血系统供应，主要供血动脉来自右侧第十胸椎间动脉（Th10）和右侧第一腰椎间动脉（L1）。两根脊神经髓动脉起源于左侧的Th10和L1，并供应前脊髓动脉而不供应sAVM（图5，图6）。此外，畸形结构显示动脉瘤样变化，其中一个动脉瘤超过8毫米大小。第二次复查造影显示sAVM在第一次栓塞治疗后，Th10右侧的分流量减少到最小。现在主要的供血动脉是L1右侧，它带有一根脊神经髓膜动脉，在分流区域下分为微小分支。作者认为通过这些动脉进行经动脉栓塞治疗存在高风险的缺血并发症。因此作者调查了sAVM引流静脉的走行。该静脉直接延伸到右侧L1间段脊髓静脉，直接连接到下腔静脉（VCi）。（示意图见图6）。

图5. 脊髓AVM（Th11）具有来自两个髓动脉的供血支持，来自于Th10右侧间隔动脉（a）和L1（b），没有来自相应的左侧动脉Th10（a）和L1（c）供给前脊髓动脉的供血支持。静脉引流通过右侧腰椎静脉L1进入下腔静脉VCi（d）。详见图6。

图6. sAVM示意图

手术过程

通过L1水平右侧腰动脉的经动脉显影（图5c、d），确定逆行静脉路图。穿刺右侧股静脉，置入7F鞘管。应用7F导引导管（Vista Brite Tip IM1， Johnson & Johnson，New Brunswick，NJ，USA）与4F诊断导管同轴输送，并置于L1右侧的间段静脉中。使用Marathon导管（Medtronic，New Brunswick，NJ，USA）和Traxcess导丝（Microvention Terumo， Shibuya，Japan）进行逆行导引至病灶附近（图7a-c）。由于静脉弯曲，进一步抵达至畸形团难以操作。应用Magic微导管同轴替换Marathon导管，并使用0.007英寸微导丝（Hybrid，BALT，Montmorency，France）置入Sonic 1.2 25微导管，并决定采用逆行压力锅技术从达到的位置开始进行栓塞治疗。

通过Magic微导管置入两个弹簧圈后，通过Sonic微导管成功进行了Squid 18的栓塞治疗（图7d、e）。由于静脉的弯曲解剖结构，微导管没有被取出。在经L1右侧进行的对照血管造影中，Th10右侧的后脊髓动脉发生逆行充盈，AVM的残余部分不可见（图7f）。