小脑的动脉 - 脑医汇 - 神外资讯

译者：白宇

整理：王伟功

神外公译（神外经典传播者）

本篇来到了小脑的动脉系统，结合本书内容及其他各种公开资料，笔者将笔记整理如下，本篇篇幅较长，文笔不才，能力有限，难免存在错误及不足之处，请批评指正！

回

顾

根据第一篇笔记，小脑的动脉由上及下的顺序分为：小脑上动脉（Superior Cerebellar Artery ，SCA）、小脑前下动脉（Anterior Inferior Cerebellar Artery ，AICA)、小脑后下动脉（Posterior Inferior Cerebellar Artery ，PICA)。总结动脉与神经结构的对应关系如下（图3.1）：

SCA进入小脑中脑裂，供应小脑幕面

AICA进入小脑桥脑裂，供应小脑岩面

PICA进入小脑延髓裂，供应小脑枕面

图3.1 后颅窝中三支小脑动脉与神经结构的关系。（a）前面观：脑干和小脑动脉。（b）左上外侧面观：小脑脑干裂隙内的三支小脑动脉，左侧小脑半球已去除，第四脑室已打开，SCA走行于小脑中脑裂内，PICA走行于小脑延髓裂内。最后，SCA和PICA分别走行于第四脑室的上表面和下表面。（c）侧面观：彩图示三支小脑动脉与脑干和第四脑室的关系。左半小脑已被去除。（d）上面观：彩图示三支小脑动脉与小脑脑干裂隙和第四脑室的关系。左半小脑和部分右侧小脑被去除。

笔者注：在进入主题之前，结合笔者所收集和整理的资料，首先复习下小脑表面的各种沟和回，也可作为上篇内容的补充，复习此部分内容有助于我们了解血管的走行，所供应的结构，此段部分摘自伟大的神经解剖学家Henri Duvernoy教授的著作《Duvernoy’s Atlas of the Human Brain Stem and Cerebellum》以及显微神经外科之父Yasargil教授的传世经典《Microneurosurgery》，图片虽然久远，却极为经典！

最后是各家大神的对比总结：

小脑上动脉

定义大同小异，一般认为，小脑上动脉是最头侧的幕下动脉。

笔者注：Lasjaunias教授引入了“Conceptual Homology”这个概念，笔者译为“概念化同源”，这个概念很有意思，他认为脑干和小脑的血管排布模式是脊髓节段性血管排布模式向头侧的延伸,换句话说，就是脊髓节段性血管排列模式与脑干及小脑的血管排布模式本质上是相同的。

在理解这个模式之前，先附上脊髓的动脉解剖图，如下：

大箭头代表沟连合动脉，小箭头代表沟连合动脉的分支，三角形代表脊髓后动脉的分支，后两者形成吻合。

再说说Conseptual Homology，如下图：

左图：如果将基底动脉看成是脊髓前动脉的延伸，那么基底动脉穿支（Basilar perforator）与脊髓沟连合动脉（Sulco-comissural artery）同源，桥横动脉（Transverse pontine artery，又称为Lateral pontine artery，脑桥外侧动脉）与脊髓冠状动脉（Coronal artery）同源，颅内段椎动脉与根髓动脉（Radiculo-medullary artery）同源。

右图：将小脑组织加入进脑干后方，可见随着小脑的发育，原来部分基底动脉穿支开始延伸扩大“占领”并供应小脑相应皮层，在基底动脉上方，部分基底动脉穿支延长扩大供应小脑幕面演化成SCA，在基底动脉中部或下方，部分基底动脉穿支延长扩大供应小脑岩面演化成AICA，这两条小脑动脉与脊髓沟连合动脉同源，但PICA是个例外，其延髓外侧段与脊髓外侧动脉同源，而远端与脊髓冠状动脉同源，其蚓支与沟连合动脉同源。

这个概念的意义可以解释椎基底动脉系统发生的各种变异，比如：基底动脉的所有穿支均有可能增长增大，如果在脑桥上方有两支增大以供应小脑半球，那么就形成了双干SCA，如果仅有一只增大，那就是单干SCA，两侧均有可能发生这种演化模式，也就出现了一侧单干另一侧双干，或者两侧单干，或者两侧均为双干等现象，AICA也是同理。同理PICA的颅外段起源或者双支PICA，均可以用此理论解释，由于篇幅过长，在此便不再赘述，具体理论大家也可参考https://neuroangio.org/anatomy-and-variants/pica/

走行

聊完了发育学，再来看看SCA的走行，它起源于基底动脉靠近顶端处。其发出后稍向下行，并于桥脑中脑沟附近环绕脑干走行。在经过三叉神经后，在小脑中脑裂处发出分支供应小脑上脚，最后分布至小脑幕面（图3.2a-e）。SCA多为单干起源，15-30%的病例中偶见双干起源。

分段

笔者将分段总结如下：

图3.2 小脑上动脉，小脑中脑裂和小脑幕面。（a）上面观：小脑上动脉总览。左侧的小脑上动脉环绕中脑穿行进入小脑中脑裂，最后到达小脑幕面。（b）左前外侧面观：环绕中脑的小脑上动脉；（c）左外侧面观：小脑中脑裂内的小脑上动脉及其穿支动脉。（d）左外侧面观：小脑上动脉的分叉及其与三叉神经的关系；（e）左外侧面观：小脑上动脉蜿蜒曲折的穿支血管。

与颅神经的关系

小脑上动脉在动眼神经、滑车神经和三叉神经之间来回穿行并与它们接触（图3.2a-c）。

动眼神经从PCA和SCA之间穿过，三者形成三明治样结构。

滑车神经起自下丘下方，向前横穿小脑中脑裂，到达脑干外侧面时，走行于幕缘下方，并在动眼神经三角后缘穿过硬脑膜进入海绵窦。滑车神经在SCA桥脑中脑外段的上内侧向前走行。

笔者注：滑车神经分为脑干段、脑池段、小脑幕段、海绵窦段及眼眶段（Joo, W., & Rhoton, A. L. (2015). Microsurgical anatomy of the trochlear nerve. Clinical Anatomy, 28(7), 857–864.）。在大脑脚的外侧或前外侧进入幕下，与SCA关系密切。如下图：

三叉神经起自桥脑上部外侧，位于小脑桥脑角的上部，三叉神经在小脑幕附着缘向前进入Meckel’s腔，SCA的桥脑中脑外侧段环绕脑干，在三叉神经上方或附近成一个尾襻，其与三叉神经上内侧相接触（图3.2d）

SCA压迫三叉神经会引起三叉神经痛。由于SCA除了向尾侧形成一个浅襻外，还分为头侧干和尾侧干，故小脑上动脉与三叉神经可能有多处潜在的接触点（图3.2d，e）。

笔者注：SCA与三叉神经之间的关系可参考Rhoton教授的《颅脑解剖与手术入路》一书，如下图：

穿支

小脑上动脉的穿支分为直接型和旋绕型。

直接型分支径直在脚间窝处入脑干。

旋绕型环绕脑干滋养被盖、小脑脚和下丘。

小脑中脑裂处，小脑上动脉发出小脑前动脉，在裂内沿着小脑上脚走行，滋养下丘、上髓帆和齿状核。上丘主要由大脑后动脉供血。

影像学

MRA和MRI可以清晰地看到SCA与周围神经和脑组织的关系，现阶段也可以通过3D-slicer等软件进行多模态融合，明确血管与神经之间的关系。

小脑前下动脉

定义：小脑前下动脉（AICA）指起自基底动脉近端最粗大的动脉。

走行

AICA起自基底动脉，向外沿着桥延沟走行，在内耳门处与面神经和前庭蜗神经共同形成神经血管复合体。小脑前下动脉在小脑桥脑裂内走行并最终供应小脑岩面（图3.3a-d）。

图3.3 小脑前下动脉，小脑桥脑裂，以及小脑岩面。（a）前面观：小脑前下动脉（AICA）总览。左侧AICA在脑干周围穿行，进入小脑桥脑裂，最终到达小脑岩面。（b）前面观：绒球周围的AICA；绒球已被去除。AICA在橄榄上窝处转弯，在面听神经间穿行，穿过岩裂。（c）左前外侧面观：AICA的分叉及其与面听神经的关系。头侧支与神经形成神经血管复合体。（d）左上外侧面观：位于内听道内的AICA以及内听动脉。道襻在内听道内走行，发出许多内听动脉。（注意：图C中，Ca.Tr.为Caudal Trunk，应译为尾侧干，Ro.Tr.为Rostral Trunk，应译为头侧干，为笔误）

笔者注：笔者根据收集的资料，总结了AICA几个特点：

AICA与PICA大小比例呈相反状，二者之间形成互补关系，甚至可以相互代偿

AICA与SCA、PICA在末端可以相互吻合

大部分AICA为单干（72%），根据前述“Conceptual Homology”理论和实际观察，AICA可以形成双干（26%），甚至形成三干（2%），两侧发出点可以在基底动脉（BA）的不同水平，分支数也可以不对等

单干AICA发出头侧干与尾侧干，分叉位置可以在经过面听神经之前（2/3），也可以在其之后(1/3)，当出现双干AICA时，Rhoton教授称之为头尾双干型AICA，其分布范围与单干AICA类似（图3.4）

图3.4 小脑前下动脉的变异。（a）左后面观：小脑前下动脉（AICA）共干类型；（b）前面观：双小脑前下动脉。

分段

笔者注：不得不说，AICA的分段虽分为4段，咋一看较为简单，其实不然，其比SCA及PICA要更为复杂，原因在于其与桥脑小脑角（CPA）、岩骨之间有着密切关系，特别是内听道之间的关系，是指导MVD、听神经瘤等手术的关键。

Rhoton教授根据血管与神经的关系，又将其分为内听道前段、内听道段、内听道后段，偶尔可见弓状下襻。

穿支

小脑前下动脉发出穿支血管以及小脑皮层支。

起源于桥脑前段的粗大穿支直接供应脑干。

起自主干、头侧干、尾侧干的穿支血管供应桥脑外侧、桥脑延髓结合部、小脑中脚内侧部以及延髓上外侧部。

桥脑延髓外侧段发出穿支在分布在三叉神经出脑干区附近脑干处。面神经微血管减压术治疗面肌痉挛时，此处的穿支血管非常短，向上松解AICA操作时应十分小心。

小脑前下动脉还发出脉络膜动脉，在Luschka孔旁穿行供应第四脑室的外侧部和脉络丛。

来自AICA内听道段的分支血管包括弓状下动脉、内听动脉以及回返穿动脉，这些血管都和听觉相关（图3.3d）。

笔者注：提起AICA的对脑干发出的穿支供血范围，不得不提到Yasargil教授的血管穿通区的理论，见下图（图片引自Yasargil教授的《Microneurosurgery》）：

图中可见AICA对脑干发出的穿支（Rhoton教授称之为回返穿动脉）的供血主要在橄榄上半周围，绒球周围以及桥脑小脑裂内，但需要指出的是AICA变异较大，其供血范围与SCA和PICA形成互补关系。

剩下的弓状下动脉、迷路动脉以及小脑弓状下动脉详细走行及供血将放在以后的章节内讨论，感兴趣的同行们也可参考Rhoton教授《颅脑解剖与手术入路》小脑动脉的章节（P482）。

与颅神经的关系

AICA近端在桥脑延髓沟附近走行时，从外展神经的背侧或腹侧穿过（图3.3c，d），图片总是来的简单些：

（图片引自高士濂教授的《实用脑血管解剖图谱》）

AICA内听道段向后从面听神经下方或面听神经之间穿过（图3.3c，d）。约一半的AICA在面听神经下方穿行，其余的AICA从面听神经之间穿行。

（图片引自高士濂教授的《实用脑血管解剖图谱》）

AICA通常与面神经有两次接触：第一次在橄榄上窝处面神经出脑干区，第二次是面神经周围段，此处AICA环绕面听神经复合体走行（图3.3b）。动脉压迫面神经出脑干区可能引起面肌痉挛。绒球脚段修长扭曲，偶尔也会从外侧压迫三叉神经致三叉神经痛。

影像学

MRI可以根据AICA的走行推测桥延结合处的位置，还能通过外侧孔处识别绒球和脉络丛来推测面神经出脑干区。

小脑后下动脉

终于到了最后一条动脉，PICA，是起自椎动脉最粗大的动脉。

走行

“PICA是最复杂、迂曲、行程及供血区域变异较大的小脑动脉”——Rhoton

其起自下橄榄附近的椎动脉，向后环绕延髓，直达Magendie孔附近，转而向上进入小脑延髓裂，最终到达蚓部与小脑枕下面的皮层。

分段

文字描述略显苍白，还是得搬运Rhoton老爷子的图：

分支及穿支

PICA分支可分为三组：

穿支动脉：包括延髓前段、延髓外侧段及延髓扁桃体段发出的分支，并在延髓后外侧面彼此相互吻合。

脉络膜动脉：在小脑延髓裂发出脉络膜动脉，供应第四脑室中间部的脉络丛（图3.5b，c）。

图3.5 小脑后下动脉，小脑延髓裂，枕下面。（a）后面观：小脑后下动脉总览；已去除双侧小脑扁桃体和部分二腹小叶。小脑后下动脉绕延髓穿行，进入小脑延髓裂，最终到达小脑枕下面。（b）上面观：小脑延髓裂内的小脑后下动脉，构成第四脑室顶部。（c）左后外侧面观：小脑延髓池内的左侧小脑后下动脉。（d）左后外侧面观：左侧小脑后下动脉的全长走行。左侧小脑半球已去除，可见正中矢状平面下的小脑蚓。

皮质支：扁桃体支、下蚓支、半球支。

笔者注：第四脑室脉络从的血供可来源于三条小脑动脉，但大部分来源于PICA和AICA，少数情况下，第四脑室最外侧的脉络丛有SCA参与供血，如下图：

与颅神经的关系

PICA近端在舌下神经的后面延续，可与椎动脉伴行或不伴行（图3.5c）。小脑延髓池中，PICA与第VII到第XII对颅神经的关系复杂多样。当延髓前段绵延曲折时，可形成外襻。延髓外侧段形成上襻，到达橄榄上窝，橄榄上窝是位于桥脑延髓结合部外侧终末的一处凹陷。有时，它与面神经出脑干区接触，引起面肌痉挛（图3.1a）。延髓外侧段从舌咽神经、迷走神经及副神经的上方、之间或者下方穿行。1/3的PICA于迷走神经根丝间穿行，1/3穿行于迷走神经和副神经之间，其余的1/3小脑后下动脉穿行于副神经的根丝间。PICA极少到达舌咽神经。当PICA迂曲并压迫舌咽神经时，可能会造成舌咽神经痛。

笔者注：Michael T Lawton教授在他的《Seven Aneurysms》一书里提到过一个概念——Vago-accessory Triangle，译为迷走-副神经三角，此三角以舌下神经为界，又分为舌下上三角及舌下下三角，PICA近端动脉瘤大部分可经过此三角入路，简化了PICA动脉瘤手术理念和流程。另外Lawton教授也说到，由于PICA的高度变异性，故根据PICA动脉瘤与颅神经之间的关系，将手术区域分为三个，即延髓前区，延髓外侧区，延髓扁桃体区，具体请参考这本书的第三部分第二十章PICA动脉瘤部分。

影像学

可通过MRA、DSA、CTA等明确血管走行，同时判断后组颅神经的位置。

总结

终于到了最后一部分，笔者认为小脑的三条动脉就像蛛网膜池一样，既相互独立，又相互沟通，每条动脉都有自己的特点，同时三者之间又存在互补关系。脑血管因为其较大的变异性，学习起来相对繁杂，除了了解其胚胎发育、走行、供血范围、与周围结构之间的关系，还需了解其与手术入路之间的联系等，由于篇幅关系，无法在此一一展开讨论，话不多说，最后再附上一张图，结束此篇的学习：