目前来看，这款导管暂时可以满足经桡处理一些复杂或需要跨弓病变，但美中不足是需要强有力的中间导管作为辅助，不然天生头端结构无法处理远端病变。
异常右侧锁骨下动脉（ARSA）是最常见的先天性主动脉弓异常之一，其中右侧锁骨下动脉直接起源于主动脉弓，位于左侧锁骨下动脉起始的远端。ARSA的发生率为0.6％至1.4％，在患有唐氏综合症或其他染色体缺陷的个体中可增加至26％至34％。经桡动脉途径（TRA）进行神经介入治疗因具有比经股动脉途径（TFA）更少的入路并发症风险（例如，腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、需要输血的大出血、入路感染和深静脉血栓形成/肺栓塞）、早期患者行走和更好的患者舒适度而在全球范围内越来越受欢迎。然而，由于其不利的血管几何形态，在ARSA患者中经桡动脉进行颈动脉插管在技术上极为困难或相对禁忌。
最近的研究描述了使用6F Simmons导管（outer diameter, 2.70 mm; inner diameter, 0.088 inches; usable length, 90 cm; 6F Axcel- guide Stiff-J; Medikit, Tokyo, Japan）进行前循环介入治疗的桡动脉优先策略的疗效，即使对于具有不利主动脉弓上锐角血管起始的患者也是如此。6F Simmons导管是一种桡动脉专用神经介入无鞘化导管，其在远端具有抗折的“预塑形”Simmons弯曲，专门设计用于颈总动脉（CCA）插管（图1）。在此，我们介绍了一例ARSA相关的前循环动脉瘤，该病例经左侧TRA通过6F Simmons导管成功完成治疗。我们还回顾了相关文献。
图1所示：6F Simmons导管鞘（左）和6F Simmons导管鞘及其附件扩张器（右）的视图一位68岁的女性患有高血压和血脂异常病史，偶然在磁共振血管成像检查中被诊断出患有未破裂的前交通动脉（ACoA）囊性动脉瘤（图2A）。计算机断层扫描血管成像检查显示，ACoA动脉瘤（7.3毫米）位于大脑前动脉右侧A1节段的长轴上（图2B），患者还有ARSA（图2C）。根据患者的意愿，计划对ACoA动脉瘤进行弹簧圈栓塞。ACoA复合体表明通过右侧A1节段进行栓塞手术是可行的。考虑到主动脉弓变异，使用左侧TRA和6F Simmons导管鞘进行操作。患者在手术前14天口服阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克。
图2：术前磁共振血管造影（MRA）和计算机断层血管造影（CTA）在全身麻醉下，将4F桡动脉鞘置入左侧桡动脉。通过4F导管进行左侧桡动脉血管造影以观察肱动脉分叉处（图3A）。在路图指引下，小心地将4F导管（usable length, 133 cm; 4F Cerulean G; Medikit）沿着0.035英寸亲水性导丝（150 cm; Radifocus Guidewire M Standard type; Terumo, Tokyo, Japan）推送到肱动脉。随后，将4F导管导航到主动脉弓。将导丝更换为0.035英寸Amplatz Extra-Stiff导丝（300cm; Cook Medical, Bloomington, IN），并移除4F导管和4F桡动脉鞘。通过无鞘化经桡动脉入路的方法，将6F Simmons导管鞘和扩张器置入到左侧锁骨下动脉近端。移除0.035英寸Amplatz Extra-Stiff导丝和扩张器。患者静脉注射肝素抗凝，并保持激活凝血时间在250至300秒之间。使用降主动脉锚定技术，将6F Simmons导管鞘的远端重塑为自然反曲线（Simmons曲线）位于升主动脉内（图3B和4A-H）。使用拉回技术将6F Simmons导管鞘完全置入右侧CCA（图3C和4I-L）。通过4F导管和0.035英寸亲水性导丝将6F中间导管（inner diameter, 0.072-inch; usable length, 113 cm; 6F Cerulean DD6; Medikit）同轴输送至ICA岩段。然后，移除4F导管和0.035英寸亲水性导丝。获得工作投影（图3D和E）。作为另外的平台导管，一根3.2F中间导管（[distal/proximal] outer diameter, 3.2/3. 4F; inner diameter; 0.035-inch; usable length, 130 cm; TAC- TICS; Technocrat Corporation, Aichi, Japan）通过Excelsior SL-10微导管（usable length, 150 cm; Stryker Neurovascular, Fremont, CA, USA）和0.014英寸微导丝（200 cm; ASAHI CHIKAI; Asahi Intecc, Aichi, Japan）置入ICA床突上段（图3F）。随后，Excelsior SL-10微导管被置入到ACoA动脉瘤内（图3G）。对动脉瘤进行了简单的弹簧圈填塞，并且动脉瘤颈部残留下来的部分几乎完全闭塞（图3H）。在手术过程中，导管系统稳定地维持，没有出现系统疝入主动脉弓的情况。手术相关和入路部位并发症均未发生。
图3：使用6F Simmons导管鞘经左侧桡动脉入路对前交通（ACoA）动脉瘤进行简单栓塞时的术中血管造影和三维旋转血管造影。术后恢复过程顺利。患者于术后第7天出院回家。手术后1年和9个月进行随访磁共振血管成像检查，未发现复发的证据。大量的大型随机试验已经证明，在介入治疗中，经桡动脉入路（TRA）相较于经股动脉入路（TFA）具有显著的减少发病率和死亡率的优势。然而，到目前为止，由于其不利的血管几何形态，TRA在ARSA患者中应用较少；仅有4例报道（表1）。在这4例中，其中3例在手术过程中意外发现ARSA（即未获得主动脉弓的术前影像），使用了右侧TRA；另一例在术前诊断了ARSA，使用了左侧TRA。通过右侧TRA进行CCA插管对于ARSA患者来说极具挑战性，因为导管轨迹不利。此外，右侧TRA可能会导致生命威胁性的ARSA夹层。手术夹闭是一种有前途的治疗方法，可用于此类具有挑战性的入路病例。另一方面，在神经介入医师遇到ARSA时，TFA通常是首选的入路。同时，在ARSA患者中，通过左侧TRA进行CCA插管是一种技术可行的替代方法。在我们的病例中，由于患者选择血管内治疗并术前检测到ARSA，因此选择通过左侧TRA进行动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗。所有4例病例均使用了Benchmark 071（Penumbra, Alameda, CA）和6F Navien（Medtronic, Minneapolis, MN）等远端通路导管作为导引导管（表1）。然而，在ARSA患者中，即使使用这些远端通路导管，由于插管失败、导管打折或系统不稳定等原因，也有可能导致TRA失败，需要转换为TFA。最近的研究表明，首选6F Simmons导管鞘的TRA提供了一个大口径工作通道和高手术成功率，即使在具有不利的主动脉弓上血管起始角度的患者中也不会出现导管打折或系统不稳定。此外，无鞘化插管方法可以减小导管系统的外径，这可能会扩大TRA的适应症。在升主动脉上重塑Simmons后，使用拉回技术（即拉回操作）将6F Simmons导管鞘完全置入目标CCA中。使用拉回技术的经桡动脉进行颈动脉插管是一种技术上简单，也是这种桡动脉专用的6F Simmons导管鞘的独特之处。为了在本例中实现经桡动脉的血管内治疗，通过左侧TRA使用了6F Simmons导管鞘。通过将6F Simmons导管鞘锚定到降主动脉（即降主动脉锚定技术），在升主动脉上成功重塑Simmons曲线（图4A-H）。然后，使用拉回技术将6F Simmons导管鞘完全置入右侧CCA（图4I-L）。在创建经桡动脉四轴导管系统（6F Simmons引导鞘、6F中间导管、3.2F中间导管和弹簧圈输送微导管）之后，成功实现了栓塞治疗，没有出现导管打折或系统不稳定。因此，我们的技术是一种有用的治疗替代方法，可用于实现ARSA患者的前循环介入治疗。应在术前检测ARSA以应用所述技术。未来的研究应明确该技术的效用、潜在风险和限制。
表1：经桡动脉神经介入治疗ARSA相关病例报告摘要
图4：示意图显示降主动脉锚定技术（A-H）和通过左侧经桡动脉入路（TRA）的后拉技术（I-L）。
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