美国纽约布朗克斯SBH健康系统神经外科的Daniel W. Griepp等总结布朗克斯创伤和卒中中心收治小脑幕切迹疝伴瞳孔改变患者的经验，结果发表在2023年7月的《J Neurosurg》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Griepp DW, et al. J Neurosurg. 2023 Jul 28;1-8. doi: 10.3171/2023.5.JNS23163. [Epub ahead of print]】
瞳孔散大，对光反射消失是小脑幕切迹疝的症状。研究表明，对小脑幕切迹疝患者进行急诊手术减压通常可以挽救生命；年龄较小、中线移位程度较轻、GCS评分较高、手术时间短、非优势半球受累和单侧瞳孔散大与功能预后相关。对于双瞳孔散大而且固定的患者是否应当积极手术减压仍然备受争议。美国纽约布朗克斯SBH健康系统神经外科的Daniel W. Griepp等总结布朗克斯创伤和卒中中心收治小脑幕切迹疝伴瞳孔改变患者的经验，结果发表在2023年7月的《J Neurosurg》在线。
该研究回顾2016年1月至2022年3月期间在创伤和卒中中心因单侧或双侧瞳孔散大伴对光反射消失而接受急诊手术减压患者的临床资料，包括人口统计学、病因、初诊时和手术前体格检查、颅脑CT影像学表现、渗透性脱水疗法、急诊手术减压时间间隔、经渗透治疗或手术减压后瞳孔反应、术后功能预后。瞳孔散大伴对光反射消失指瞳孔直径＞5mm。在3个月和12个月时使用改良Rankin量表（mRS）评分评估功能预后，mRS评分0-3分为好、mRS评分4分为较好、mRS评分5分为差和死亡的mRS评分为6分。mRS评分0-4分为功能结局良好。
纳入43例患者，其中男性34例，平均年龄47岁（16-92岁）。33例（76.7%）创伤性颅脑损伤（TBI），8例（18.6%）出血性脑卒中，2例（4.7%）脑肿瘤。28例为硬膜下血肿（SDH），10例脑实质出血（ICH），3例硬膜外血肿（EDH），2例恶性脑水肿。所有TBI患者均为钝性损伤，无穿透性损伤者。入院时患者中位GCS评分为5分（3-15），但在进行手术减压时GCS评分下降至3分（3-8）。7例患者伤后立即出现瞳孔改变；30例在就诊后不久，在急诊科出现瞳孔散大伴对光反射消失；6例收住院后出现瞳孔改变。所有患者中双侧瞳孔散大而且固定者32例（74.4%），单侧瞳孔散大伴对光反射消失者11例（25.6%）。CT影像学显示中线移位平均12毫米（1-29毫米）。35例（81.4%）就诊后行气管插管。26例（60.5%）受伤时血流动力学不稳定，转至手术室前积极液体复苏。43例患者术前均接受静脉渗透性脱水治疗。26例经渗透性脱水治疗后瞳孔变化作记录，其中7例（26.9%）在手术减压前瞳孔较前改善。6例在手术减压前行脑室外引流（EVD）。从瞳孔改变到手术减压的中位时间为133分钟，平均169分钟（30-900分钟）。3例手术时间不能准确确定。其余40例患者中，18例（45%）在2小时内接受手术减压，30例（75%）在3小时内接受手术减压，36例（90%）在4小时内接受手术减压。2例分别在8小时和15小时手术减压，此2例最终死亡。17例术后将骨瓣回纳，其中右侧开颅6例，左侧开颅11例；26例去除骨瓣，其中右侧开颅13例，左侧开颅11例，双额开颅2例，病灶主要累及左侧。43例患者中，24例病灶主要累及左侧大脑半球。术后18例（41.9%）瞳孔大小和对光反射较前改善，包括11例单侧瞳孔改变患者中的6例（54.5%）和32例双侧瞳孔改变患者中的12例（37.5%）。术后死亡18例（41.9%）。在25例幸存者中，神经功能逐渐改善13例，成功脱机拔管者10例。15例患者在住院期间气管切开或胃造瘘术。14例出院至康复中心，11例转运至专业护理部门。
3个月时所有患者和12个月时41例患者有随访资料。随访时间中位12个月，平均9个月（3-12个月）。3个月时，功能预后良好者13例（30.2%），严重残疾者12例（27.9%），死亡18例（41.9%）。12个月时存活41例，2例死亡。2例重度残疾患者（mRS评分4）改善至中度残疾（mRS评分3）。2例患者最初恢复良好，但未完成12个月时随访。功能预后良好者11例（26.8%）；严重残疾者10例（24.4%），死亡者20例（48.8%）。mRS评分为0-3分者最终GCS评分中位数为15分（12-15分），mRS评分为4的患者最终GCS评分中位数为11分（11-12分），mRS评分为5的患者最终GCS评分中位数为4分（3-13分）。功能预后良好患者平均年龄为31岁（16-58岁），预后较差患者平均年龄为54岁（19-92岁）。7例瞳孔改变患者经渗透性治疗后有6例（85.7%）瞳孔较前改善，在3个月随访时预后较好；而经渗透性治疗后瞳孔较前无改变的19例患者中，仅有3例（15.8%）在3个月随访时预后较好。经手术减压后，18例瞳孔较前改善患者中有11例（61.1%）在3个月随访时预后较好，25例瞳孔较前无改变患者中仅有2例（8%）在3个月随访时预后较好。单因素分析，年龄越小（p＜0.001）、中线移位程度较轻（p=0.049）、经渗透性治疗后患者瞳孔较前改善（p＜0.01）、手术减压后瞳孔较前改善（p＜0.001）均与3个月时功能预后良好显著相关。术前GCS评分较高与3个月预后良好之间无显著统计学意义（p=0.15）。双侧瞳孔改变和较长的手术时间对3个月的预后无显著影响；32例双侧瞳孔散大而且固定的患者中，mRS评分为0-4分患者平均年龄为30±12岁，mRS评分为5-6的患者平均年龄为56±16岁（p＜0.0001）。mRS评分为0-4分患者中线移位为0.8±3cm，mRS评分为5-6分的患者中线移位为1.4±7cm（p=0.001）。经渗透性治疗后瞳孔较前改善（p=0.014）和手术减压后瞳孔较前改善（p＜0.001）仍然与3个月时功能预后良好显著相关。32例双侧瞳孔散大而且固定患者中，18例术前GCS评分为3分；3个月随访时，预后良好者3例（16.7%），死亡者15例（83.3%）。
该研究结果揭示，通过积极内科治疗和手术干预，大约1/3的小脑幕切迹疝患者，尤其是双侧瞳孔散大而且固定患者，可能存活下来，或可以获得良好的功能结局。年龄较小、中线移位程度较轻、渗透性脱水治疗或手术减压后瞳孔较前改善是预后良好的关键因素。声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
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