入院后（2021-06-03）超声造影（CEUS）检查（图2）提示：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成；右侧颈内动脉溃疡斑块形成，起始处重度狭窄（狭窄率70-99%），斑块内新生血管形成（III级，提示斑块不稳定）；左侧颈动脉轻度狭窄。（2021-06-04） CT脑灌注成像显示：右侧大脑半球灌注减低（图3）。
因颈内动脉重度狭窄和颈内动脉闭塞治疗方案存在差异，为明确右侧颈内内动脉是否闭塞，于（2021-06-04）头部DSA检查，检查提示右侧颈内动脉起始部极重度狭窄，几乎接近闭塞，对侧代偿（图4）。
图2. 颈动脉超声造影（CEUS）检查示：右侧颈内动脉起始段动脉管腔内可见细线状的造影剂信号，颈内动脉远端动脉管腔内灌注良好。
图3. CT脑灌注成像示：右侧大脑半球灌注不足，处于脑循环储备代偿期（右侧大脑半球MTT、TTD延长，CBV、CBF减低不明显）。
图4. 头部DSA检查提示右侧颈内动脉极重度狭窄，仅可见“线性”造影剂影。
和患者及家属沟通病情和治疗方案后，患者及家属表示选择颈动脉内膜剥脱手术，术中见右侧动脉内粥样硬化斑块呈蜡黄色、部分质地较硬，斑块中央部分近乎闭塞。
术后（2021-06-09）颈部CT脑血管造影：右颈内动脉剥脱术后，较术前CT右颈内动脉管腔供血情况明显改善（图5）。
图5. 头部CTA检查提示右侧颈内动脉狭窄较术前明显好转。
讨论
颈动脉假性闭塞（pseudo-occlusion, PO）又被称为“颈内动脉接近闭塞”、“颈内动脉不完全闭塞”、“颈内动脉次全闭塞”等，用来指颈动脉重度粥样硬化性狭窄，伴其远端的动脉管径减小[1]。不同于真正的颅外段颈内动脉闭塞，颈动脉假性闭塞是一种血流假象，是指在无创成像中颈内动脉的血流缺失，而实际上颅外ICA是通畅的[2]。对于所有颈动脉粥样硬化性狭窄患者，无论狭窄部位和症状如何，均推荐强化内科治疗，尤其是对有同侧短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中的患者，其目的是降低将来心脑血管事件的风险，其中对症状性颈动脉中重度狭窄的患者推荐进行颈动脉血运重建术，以防止卒中的复发[3]。最近研究表明颈内动脉假性闭塞患者可能会有更高的卒中复发率[4-6]，而非血运重建的颈内动脉假性闭塞也经常发展为完全的颈动脉闭塞，因此明确颈内动脉动脉狭窄程度，综合评估患者病情后后积极干预，可缓解颈内动脉完全性闭塞和降低远期同侧脑卒中的发生。
临床上区分颈内动脉假性闭塞和真正的颈内闭塞至关重要，因为两者在疾病进展、治疗方案和预后方面存在差异[7,8]，同时颈内动脉假性闭塞的早期及时诊断对疾病的治疗及预后存在显著影响[9]。影像学评估作为该疾病诊断和治疗的基石，目前临床上常用的检查有颈部超声、颈部CTA、头颈部DSA（金标准），也可通过增强磁共振血管成像（CE-MRA）的造影充盈缺失和时间飞跃磁共振血管成像（TOF-MRA）的血流缺失来明确诊断[10]，但是由于动脉相时间太快造成延迟影像的缺失、和/或远端不流动的血液阻碍造影剂的流入导致对颈内动脉的假性闭塞的评估错误。颈部超声则在评估血流方面存在巨大优势，因此常规彩色多普勒超声常作为首选检查或筛选手段。然而由于彩色多普勒超声对于颈动脉内极细微血流信号及低速的血流分辨力较差，因此对于极重度狭窄或者颈内动脉远端不全再通的检出能力存在极大的局限性[11]。最近研究表明超声造影（CEUS）作为一种高时间分辨率、微血管网络可视化工具，它能够实时、敏感地显示颈动脉管腔内的低速、延迟的血流，全时相评估动脉管腔的血流信息及斑块的滋养血管和斑块内新生血管[12]，从而同时弥补CTA、MRA、普通彩色多普勒超声对极细微血流信号及低速的血流分辨力较差的问题。
本中心已和超声科等科室建立协同颈动脉狭窄诊治平台，对颈动脉重度狭窄的患者进行筛查评估，在颈部CTA的基础上应用CEUS技术进一步评估颈动脉管腔的血流灌注信息，更加全面、客观的判断颈动脉的管腔狭窄程度并制定诊疗策略，极大的缓解了颈内动脉完全性闭塞和降低远期同侧脑卒中的发生[13]。
参考文献
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科王开开住院医师、超声科张莹副主任医师整理，周景义副主任医师审校，张建民主任终审）
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