瑞士伯尔尼大学附属医院神经外科的Matteo Montalbetti等回顾分析DHC患者骨窗范围及DHC后脑肿胀体积改变的相关性，结果发表在2023年4月的《Brain Spine》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Montalbetti M, et al. Brain Spine. 2023 Apr 4;3:101730. doi: 10.1016/j.bas.2023.101730. eCollection 2023.】
研究表明去骨瓣减压术（decompressive hemicraniectomy，DHC）可以有效降低大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞后大面积脑梗死患者的颅内压，并且患者死亡率下降。DHC术取除的骨瓣通常冷冻保存，当脑肿胀消退后，可经颅骨成形术（cranioplasty，CP）重新植入。但对恶性脑梗死患者施行DHC术存在以下风险：DHC术后颅骨缘的剪切损伤可继发脑梗死或脑出血；DHC术后脑组织缺乏颅骨保护出现继发脑损伤；DHC术后脑脊液动力学紊乱继发脑积水或硬膜下积液；CP术后可继发感染、出血以及脑组织损伤。DHC术在去除骨瓣达到降低颅内压的同时，应提供足够空间顺应脑肿胀。但如何在一期手术中确定脑肿胀所需的确切空间？瑞士伯尔尼大学附属医院神经外科的Matteo Montalbetti等回顾分析DHC患者骨窗范围及DHC后脑肿胀体积改变的相关性，结果发表在2023年4月的《Brain Spine》在线。
研究回顾2009年1月至2018年12月期间在瑞士伯尔尼大学医院接受DHC治疗的86例MCA闭塞性脑梗死的患者临床资料。对患者DHC术前与术后2-5天内检查的CT影像进行分析。以第三脑室标记中线，然后测量最大偏离点与中线的距离，测得术前与术后中线的移位数据（Midline shift，MLS）。中线移位差（midline shift difference，MLD）为DHC术前MLS减去术后MLS。同时测量骨瓣最大直径（maximum bone flap diameter，BFD）。采用Elements©软件的SmartBrush©应用程序在层厚3mm的CT轴位影像中测定脑梗死体积（infarct volume，IV）。在DHC术前CT影像上以颅骨内缘作为边界测量脑肿胀体积。在DHC术后CT影像上，以皮瓣下的脑组织边缘作为边界测定脑肿胀体积。然后用DHC后的脑肿胀体积减去术前的脑肿胀体积，得到脑肿胀体积差。骨瓣体积测量中，作者使用iPlan©Cranial应用程序中的自动分割工具获得DHC术前与术后颅骨体积（图1）；然后将术前颅骨体积减去术后颅骨体积，得到去除骨瓣体积（Bone flap volume，BFV）。计算脑肿胀疝出颅骨外缘的体积时，作者将BFV作为近似圆柱体，并假设大脑肿胀均匀，从而粗略估计肿胀脑组织疝出颅骨外缘的体积。该医疗中心将去除骨瓣大小BFD为16厘米，最小BFD为12厘米。结局评价指标，包括改良Rankin量表评分、影像学（梗塞血管区域、血栓位置、是否取栓）、手术结果（手术持续时间、手术部位感染和二次手术）、术后3月mRS评估神经功能康复情况。
图1. 左上图为去骨瓣减压术前（橙色）和DCE后（蓝色）大脑3D俯视图；右上图为DCE前（橙色）和DCE后（蓝色）的大脑3D正面视图；左下为去除骨瓣的3D图；右下为DCE术后轴向平面分割图。
研究纳入的44例MCA闭塞患者中，35例脑组织未鼓出骨窗颅骨外缘，体积为负数，中位数-33.63mL（95%CI，-51.15mL至-12.93mL），也就是说脑组织肿胀没有填满移除颅骨后所腾出的整个空间。9例（20.4%）患者脑组织鼓出骨窗颅骨外缘，脑组织鼓出骨窗颅骨外缘平均为1.62mm（95%CI，2.32mm至0.53mm）（表1）。
9例脑组织超过骨窗颅骨外缘体积的中位数为19.64mL（1.9-47.35mL）。这些患者同时或单独存在多血管区域受累（33.3%）、颈内动脉夹层（44.4%）、颈内动脉T型闭塞（55.6%）、先前合并出血（11.1%）、取栓失败（11.1%）。66.7%患者接受取栓术，33.3%血栓位于大脑中动脉M1段，但并非单纯M1闭塞；取栓失败、继发出血和多部位受累是出现并发症的复杂因素。相比之下，35例脑组织肿胀未超出骨窗颅骨外缘的患者中，单纯性M1闭塞者15例（46.9%），颈动脉T型闭塞者11例（34.4%），ICA合并M1闭塞者3例（9.3%），M2近端闭塞者2例（6.3%），血栓确切位置不明1例（3.1%）。其他血管区域受累者8例（22.9%）。56.3%患者接受取除术，再通失败患者1例（3.1%）（表2）。
表2. 脑肿胀是否超出原有颅骨外缘患者的血栓分布及并发症比较。
平均手术时间2小时04分（1小时03分至4小时27分），中位手术时间为1小时55分（95%CI，1小时49分至2小时12分）。4例（9.1%）患者因伤口感染再次手术。2例（4.5%）患者脑积水，分别在DHC术后1天和2天行脑室外引流术（EVD）。1例（2.3%）在DHC术后3月时，出现对侧硬膜下积液进行钻孔引流术。12例（27.3%）在脑梗死区域发生出血。1例（2.3%）因脑组织疝出颅骨骨窗而形成剪切性损伤，术后未新发脑出血。3例（6.8%）入院时合并脑出血。术后3个月时，6例（13.6%）mRS评分3分，22例（50.0%）mRS评分4分，1例（2.3%）mRS为5分，15例（34.1%）mRS为6分。
作者认为，做16cm大小的骨瓣减压手术后，由颅骨去除产生的空间足以安全容纳肿胀的大脑。在多数患者中，肿胀脑组织未疝出颅骨外缘。多血管区域受累、颈内动脉夹层、取栓失败、血栓位于M1远端或先前存在慢性血管闭塞，可能是脑肿胀体积增大的危险因素。对于多数恶性MCA闭塞的脑梗死患者，去除16cm大小骨瓣减压并同期使用植入物做颅骨修复术，可以改善手术结果，并避免以后的颅骨修补术及其相关并发症。声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
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