利尿剂和难治性高血压

Diuretics and Resistant hypertension

难治性高血压，是指以最大耐受剂量、同时接受了3种不同种类的降压药，其中的1种必须是利尿剂，患者的血压仍然高于目标值。

同时，需排除白大衣高血压、和治疗不依从所致血压未控制后，才能诊断为真性的难治性高血压。

假如使用了≥4种降压药后，血压已达标的患者，可被视为可控制的难治性高血压。

难治性高血压患者，出现心梗和中风的风险极高，存在继发性病因的可能性也更高。

这种患者需要更积极的药物治疗，可能还需专门干预，以控制高血压。

对于大多数的难治性高血压患者，大部分时候是需要给予更强效的利尿剂。

①如果正在使用的氢氯噻嗪，更换为吲达帕胺。

吲达帕胺，起始剂量为1.25mg/日，并根据需要逐渐上调至5mg/日。

②如果正在使用吲达帕胺，但仍持续存在水肿，建议加用呋塞米、或托拉塞米。

③如果正在使用呋塞米、或托拉塞米，则加大剂量。

肾功能正常时，40mg呋塞米约等效于1mg布美他尼和20mg托拉塞米。

对于没有重度肾功能损害的患者，吲达帕胺的效果，优于氢氯噻嗪。

难治性高血压患者，在使用强效利尿剂治疗后，血压仍未控制，建议加用螺内酯、或依普利酮。

如果不能使用这两者，可使用阿米洛利、和氨苯蝶啶。

螺内酯，起始剂量通常是12.5mg、一日1次(需要将25mg片剂分成两半)，然后增加到25mg、一日1次，必要时可增加到50mg、一日1次。

依普利酮，是特异性更高的醛固酮阻滞剂，不会引起螺内酯治疗所见的副作用。但依普利酮的效果更弱，通常需要一日给药2次(即50mg、一日2次)才能达到同样的降压效果。阿米洛利5～10mg/日，也可有效替代螺内酯。

出现了高钾血症，但需要螺内酯才能有效控制血压的难治性高血压患者，有多种干预措施可以采用，包括①降低其他致高钾血症药物的剂量(普利类、沙坦类)②使用袢利尿剂和胃肠道阳离子交换剂，这些措施使肾功能减退的患者可以继续使用螺内酯。

难治性高血压患者，在原有的多药联合治疗方案基础上，加用螺内酯、依普利酮、及阿米洛利出现了有明显的降压效果。这在一定程度上反映出难治性高血压患者的血浆醛固酮水平明显高于其它人群。

在使用4药治疗方案后，甚至是包含蚓达帕胺和螺内酯的最佳四药方案后，部分患者仍存在高血压，那么

几乎没有证据支持这类患者选择第5种降压药物。