今天为大家分享的是，由许昌市中心医院脊柱脊髓外科王一公、菅炎鹏团队带来的肌间隙+横突间入路切除巨大椎管内外交通性神经鞘瘤，欢迎阅读、分享！

病

例

简

介

一般情况：患者女性，50岁，因“腰背部伴左下肢疼痛3年，加重1月”为主诉入院。

病史摘要：3年前出现腰背部疼痛，表现为酸胀痛，劳累后加重，伴左下肢大腿疼痛，期间以腰椎间盘突出对症治疗，效果差，1月前上述症状加重，于当地医院行腰椎MRI提示：腰2椎体水平椎管内及椎旁占位，为求治疗，来我科以“腰椎椎管内占位”收入我科。

专科查体：神志清，左下肢肌力IV级，余肢体肌力V级，肌张力正常，双下肢深、浅感觉正常，肌张力正常，病理征阴性。

术前腰椎MR平扫+增强：腰2椎体水平椎管髓外硬膜下可见团块状T1等信号，T2高信号，病变经左侧椎间孔向外累及腰2-4椎体水平左侧椎旁，腰2椎体后缘骨质呈弧形压迹，左侧椎间孔扩大，临近腰大肌受压变形，部分可见囊状T1低T2高信号，病变大小约4.2cm×5.2cm×9.2cm，考虑神经鞘瘤可能性大。

腰椎CT提示：腰2-3腰椎椎管-椎旁占位，考虑神经鞘瘤。

腰椎X线提示：腰椎退行性改变，腰2/3/4椎体小关节不稳。

治

疗

过

程

全麻成功后，患者取俯卧位，术前G臂定位，沿腰2椎体水平行弧形手术标记，常规消毒术区皮肤，放置无菌单，以L2椎体水平左侧中线旁开3cm，做长约8cm的弧形切口，依次切开皮肤及筋膜，横行切开胸最长肌约3cm，经肌间隙入路找到L2、L3横突，并分离显露腰2、3椎板，双向牵开器牵开，钝性分离肌肉及软组织，利用明胶海绵填塞止血，去除L2横突充分显露肿瘤背侧，于L2左侧行半椎板切除，减压扩大椎板及椎间孔，剥离后可见部分肿瘤经神经根根袖生长至椎管内硬膜下，形成椎管内外沟通型肿瘤，显微镜下肿瘤表面电凝烧灼预止血后，由内向外纵行切开肿瘤外层鞘膜，即见黄白色肿瘤内容物向外翻出，肿瘤质地韧，血供较丰富，先行瘤内分块切除，向上提拉肿瘤包膜并回拢切除包膜内肿瘤，逐步分离并切除肿瘤包膜，突入椎间孔内肿瘤沿生长部位切开硬膜及蛛网膜，谨慎分离肿瘤与马尾神经粘连，显微镜下切除肿瘤，取肌浆组织和筋膜组织修补硬膜。未见脑脊液流出。肿瘤整体约4.2×5.2×9.2cm，创面严密止血后生物蛋白胶局部止血，将取下的病变组织留存，送检常规病理，再次显微镜下彻底止血，碘伏及生理盐水反复冲洗创面，放置负压引流管二根，皮内长约8cm。清点纱布、棉片、器械无误后，逐层缝合肌肉、肌膜、皮下，皮肤。手术顺利麻醉满意，病人已醒，病人自主呼吸恢复，双下肢活动良好，病人安全返回病房。

讨

论

神经鞘瘤是由组成神经鞘的施万细胞引起的良性肿瘤。椎旁神经鞘瘤并不少见，其好发于颈椎椎旁，其次是胸椎椎旁^[1]，腰椎椎旁相对少见。Eden根据哑铃型神经鞘瘤在椎管及椎旁占位情况将其分为4型，即硬膜内外型、硬膜内外并椎旁型、硬膜外并椎旁型和椎间孔并椎旁型^[2]。本病例属硬膜内外并椎旁型，肿瘤位于椎间孔及椎旁，同时伴有腰椎椎体骨侵蚀，呈典型的哑铃型。

椎管内神经鞘瘤治疗原则为早发现早治疗，治疗方案为肿瘤全切^[3]，椎管内神经鞘瘤的检查首选核磁共振，因为核磁共振能很好反应出肿瘤与周围软组织，神经的关系，从而判断出神经受压的情况，神经鞘瘤一般有明显的包膜，加强扫描时肿瘤明显强化时考虑神经鞘瘤。在Ｔ1W1呈等或低信号，在T2W1呈高或者混杂信号，广泛囊变时，主要低T1W1信号，高T2W1信号影^[4]。神经鞘瘤侵蚀骨质，沿椎管孔生长主要有以下原因：①神经鞘瘤沿着椎间孔向椎管旁生长，由于瘤体较大，而且神经鞘瘤有一定的韧性，占据整个椎间孔，对椎间孔有一定挤压，由于存在生物力学持续作用，导致椎间孔周围骨质疏松，微小骨折，进而造成椎间孔扩大；②由于肿瘤细胞自身对周围骨质的侵袭，导致椎间孔周围骨质破坏，引起椎间孔扩大。由于神经鞘瘤累及椎管旁，且体积巨大，位于腰椎旁的腰大肌因长期受到巨大瘤体的挤压，导致萎缩。这可能与患侧腰大肌长期受压和肿瘤压迫支配腰大肌的神经末梢有关^[5]。

本病例采用半椎板联合肌间隙入路，可充分保护小关节，对脊柱的稳定性影响不大，而通过肌间隙入路又减少了术中的出血，由于该椎旁肿瘤巨大，为避免切除过程中损伤周围器官及神经，可从肿瘤背侧切开包膜，行包膜内肿瘤分块切除，再包膜下分离回拢切除，再包膜外分离切除包膜，最后处理椎间孔区和突入椎管内肿瘤，显微镜下全切肿瘤，该术式创伤很小，不需要脊柱内固定。术后患者无神经及运动功能缺损，除术中需显微操作精准分离肿瘤外，其机制可能是长期受累的神经根逐渐失活，受累体表区域被邻近节段的脊神经末端重叠覆盖^[6]。

总结

半椎板联合肌间隙入路切除椎管内外沟通型神经鞘瘤不仅能实现对肿瘤的全切，而且可以避免对小关节的破坏，维持脊柱的稳定性，肌间隙入路减少了对肌肉和韧带的破坏，减少术中出血，尽可能保留脊柱后柱的解剖结构，从而达到维持脊柱稳定性的目的，而包膜内切除肿瘤，可降低操作过程中对肿瘤周围血管和神经损害的机率，而且可实现肿瘤的全切，降低肿瘤复发率。半椎板入路可避免患者行内固定，不仅减少手术时间，而且降低了病人的经济负担。

引用文献：

[1] Ozawa H, Kokubun S, Aizawa T, et al. Spinal dumbbell tumors: An

analysis of a series of 118 cases[J]. J Neurosurg Spine, 2007, 7(6): 587–593. 

[2]Eden K. The dumb-bell tumors of the spine[J]. Br J Surg, 1941, 28(12): 549–570. 

[3]Ando K, Imagama S, Ito Z, et al. Removal of thoracic dumbbell tumors through a single-stage posterior approach: its usefullness and 

limitations [J] . J Orthop Sci, 2013, 18 (3) : 380-387.

[4]邹悄悄,王铭梁,李文彬.不典型椎管内神经鞘瘤MRI影像学表现[J].生物医学工程与临床,2023,27(03):316-321.DOI:10.13339/j.cnki.sglc.20230420.007.

[5]陈耀武,段永池,任文军等.腰椎管内哑铃型巨大神经鞘瘤1例及文献复习[J].中国实验诊断学,2018,22(04):727-728.

[6]seppala MT, Haltia MJ, Sankila RJ, et al. Long-term outcome after

removal of spinalschwannoma: a clinic pathological study of 187cases [J] . J Neurosurg, 1995, 83 (4) : 621-626.

作

者

简

介

王一公 主任医师

许昌市中心医院

主任医师，硕士研究生导师

许昌市中心医院党委委员，许昌市中心医院副院长

许昌市中心医院老年退变性脊柱疾病重点实验室负责人

中国研究型医院脊柱脊髓学会国家委员

中国神经脊柱学会国家青年委员

中华中医药学会脊柱微创专业委员会委员

国家老年疾病临床研究中心脊柱微创会诊专家组成员

中国非公立医院脊柱脊髓学会委员

中国医师协会神经修复多模态影像技术委员会委员

河南省康复医学会脊柱脊髓学会常务委员

河南省医师协会神经外科分会常务委员

河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱畸形矫正分会常务委员

河南省残疾人康复协会脊柱矫形矫正工作委员会常务委员

河南省科学普及学会神经重症专业委员会副主任委员

许昌市脊柱脊髓专业委员会主任委员

2012年获许昌市科学技术进步奖；2017年许昌市中心医院优秀科主任奖；2018年获许昌市十大技术创新员工；2018年获许昌市五一劳动奖章；2018年获许昌英才荣誉称号；2019年获许昌市第十三批拔尖人才；2019年获许昌市先进工作者荣誉称号；2020年获许昌市优秀技术英杰荣誉称号；多次被评为优秀共产党员

菅炎鹏 副主任医师

许昌市中心医院

许昌市中心医院脊柱脊髓外科一病区科室主任

许昌市中心医院老年退变性脊柱疾病重点实验室学术带头人

中华中医药学会脊柱微创专家委员会青年委员

河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱显微学组委员

河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会脊柱畸形矫正工作委员会委员

河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱畸形矫形正分会委员

河南省健康科技学会骨科疾病诊疗创新专委会委员

许昌市脊柱脊髓专业委员会秘书委员

许昌市骨科专业委员会委员

许昌市医学会神经修复专业委员会委员

许昌市医师协会中西医结合疼痛专业分会第一届理事会常务理事

2019年个人科研创新奖

2020年第三届少林国际神经外科大会第六届中原脑血管病论坛首届少林杯三等奖

2020年许昌市十大技术创新职工

2021年五一劳动奖章

近5年主持河南省科技攻关项目1项，参与中华国际科学交流基金会项目1项，参与河南省科技攻关项目1项，参与许昌市科技攻关项目3项，实用新型专利2项，以第一作者发表SCI论文1篇，中文期刊论文3篇