《Journal of Neurosurgery》杂志2023年8月4日在线发表美国和沙特阿拉伯的 Hana Hallak , Rima Rindler , Danielle Dang , 等撰写的《显微手术切除与立体定向放射外科治疗岩斜区脑膜瘤对三叉神经痛的疗效比较:系统综述和荟萃分析。Trigeminal neuralgia pain outcomes following microsurgical resection versus stereotactic radiosurgery for petroclival meningiomas: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.3171/2023.5.JNS222557.）。

目的:

岩斜区脑膜瘤(Petroclival meningiomas，PCM)因其位置深在且邻近重要的神经血管结构，治疗具有挑战性。出现这些病变的患者通常是由于局部占位效应而求诊。三叉神经痛(TN)是一种难以明确治疗的症状，约发生于5%的PCM患者。迄今为止，对显微手术切除或立体定向放射外科(SRS)治疗PCM继发TN的疗效是否更好尚未达成共识。在这项系统综述和荟萃分析中，作者旨在评价现有的关于显微手术切除与SRS治疗PCM继发TN的疗效的文献。

脑膜瘤是常见的颅内病变，尽管岩斜坡脑膜瘤(PCMs)相对罕见，约占所有后窝肿瘤的2%,它们起源于三叉神经根内侧，起源于斜坡上三分之二的硬脑膜。虽然PCMs通常是良性的，但由于其靠近脑干和重要的神经血管结构，如基底动脉及其分支和穿支，以及邻近的颅神经，PCMs具有发病和死亡的风险。此外，它们有可能累及多个颅窝和脑池。这些解剖特征使PCMs成为一种难以手术治疗的病变。

PCMs通常表现为轻微和不痛的症状，如头痛、失衡、复视、面部麻木或听力丧失;即使当PCM的尺寸增大时，症状仍然可以保持缓慢和模糊。只有5%的PCMs出现三叉神经痛(TN)继发于三叉神经脑池段的直接压迫，三叉神经区域动脉移位或肿瘤侵袭Meckel穴。理论上，这些作用被认为会引起三叉神经局灶性脱髓鞘，从而诱发高频放电和触觉传递，表现为面部剧烈疼痛的发作。肿瘤相关TN的药物治疗效果短期，失效率相对较高。

考虑到显微外科手术切除的高相关风险，立体定向放射外科(SRS)作为一种侵入性较小的替代方法已被试验，特别是在具有适当、安全体积的肿瘤中。这对不适合手术的患者特别有吸引力。然而，最近的研究表明，最大限度的肿瘤切除可能是控制疼痛同时保留三叉神经功能的最有效方式。迄今为止，尚未就显微外科手术切除或SRS是否能更好地控制PCM继发TN达成共识。本系统文献综述和荟萃分析的目的是评估目前关于显微外科切除与SRS控制PCM继发TN的疗效的知识。

方法:

以“(岩斜和脑膜瘤)和(三叉神经和神经痛)”为检索词，检索Embase、MEDLINE、Scopus和Cochrane数据库，检索时间从建库至2022年5月17日。纳入标准:(1)年龄≥18岁，诊断为PCM继发TN的患者报告;(2)接受显微外科手术或SRS治疗的病例报告;(3)至少有1次治疗后TN疼痛随访报告;排除标准:(1)文献综述、技术说明、会议摘要或尸检报告;2)未明确区分PCM患者与不同肿瘤或不同部位脑膜瘤(其他颅内或脊膜瘤)患者的数据;3)治疗和结局数据不足的文献;4)非英文书写的出版物。对符合条件的文献进行参考文献筛选，进一步检索相关文献。比较显微手术切除组和SRS治疗组的疼痛和肿瘤结局数据。采用带有Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman方差校正的DerSimonian-Laird随机效应模型对纳入的研究进行合并。

结果:

共纳入2项比较观察性研究和6项单组观察性研究(138例患者)。57例患者行显微手术切除，81例患者行SRS治疗。末次随访(24 - 149个月，平均71个月)时，切除组疼痛缓解率(82%，95% CI 50% - 100%)高于SRS组(31%，95% CI 18% -45%)，差异有统计学意义(p < 0.05)。P = 0.004)。术后肿瘤复发的中位时间也显著延长(43.75个月比16.7个月，p <0.01)。手术切除组的疼痛持续率(0%，95% CI 0%-6% vs 25%， 95% CI 13%-39%， p = 0.001)和疼痛加重率(0% vs 12%， 95% CI 3%-23%， p = 0.001)较低。手术组最常见的干预后Barrow神经研究所疼痛评分为I分(66.7%)，而SRS组为III分(27.2%)。术后再次手术的比例较低(1.8%，95% CI 0% - 37% vs 19%， 95% CI 1% -48%， p<0.01)。

讨论：

继发于PCM压迫的TN提出了治疗挑战。与PCM相关的TN严重损害患者的生活质量。 PCM的治疗历来是积极切除，由于这些肿瘤的解剖位置及其累及颅神经、脑动脉及其穿支的多样性，通常具有很高的发病率。近几十年来，手术的目标已经从根治性全切除转向最大限度的安全切除，目的是减轻症状和保持良好的生活质量。然而，即使是不完全切除也有相对较高的并发症风险(27.7%)和术后致病率(26.4%)。因此，SRS经常被用作治疗PCM的一种侵袭性较小的替代方法，有高水平的证据表明，在适当的肿瘤体积下，SRS同样具有良好的长期肿瘤控制效果。

虽然SRS与可接受的肿瘤控制率相关，且并发症发生率低于手术切除，但对于显微手术切除或SRS在缓解PCM相关的TN疼痛方面是否更有效，目前还没有真正的共识。特别是对于可能不是理想的显微外科候选人的老龄化人口，有效治疗肿瘤和面部疼痛的治疗SRS将是可取的。本系统综述和荟萃分析的目的是回顾和比较通过显微外科手术切除和SRS进行原发性PCM治疗后的面部疼痛结局。我们的分析表明，显微手术切除PCM后的干预后TN疼痛结果优于SRS治疗后的。SRS提供了相对较低的疼痛缓解率和较高的疼痛持续和加重率，但对于不适合显微外科手术干预的患者仍然是一个可行的选择。

患者人口统计学和临床特征

本研究患者的年龄和性别分布与以往报道一致。本研究中的所有患者均表现为特征性TN，包括严重的阵发性电击样面部疼痛，疼痛分布向所有三叉分支和V2/V3受累，与先前报道的继发于V2/V3倾斜的后颅窝肿瘤的TN相似。在纳入的研究中，大多数患者的BNI评分为IV分，并且已经在接受TN药物治疗，也与大多数继发性肿瘤TN患者的数据相当。两个治疗组出现时的平均PCM大小相似，但小于所报道的PCM大小。这可能是由于存在的面部疼痛，这促使患者比没有面部疼痛的患者更快地寻求医疗照顾和检查，并且肿瘤更小。纳入的研究显示，根据现有信息，两组患者的基线特征具有可比性。

治疗、方法和管理

显微外科切除或SRS对肿瘤的治疗取决于以下因素，包括但不限于患者的年龄和合并症、外科医生的经验、可用的资源以及病变行为(如血管和颅神经的累及以及缺乏蛛网膜夹层)。然而，大多数纳入的患者通过乙状窦后或岩前入路行肿瘤切除术。入路的选择取决于肿瘤的大小、肿瘤中心的位置和范围、与周围神经血管结构的关系、术前耳蜗和面神经功能、外科医生的经验或偏好以及患者的考虑。在本综述中，前入路岩部切除术和乙状结肠后入路的比例相等，这表明许多因素可能会影响最终治疗和手术入路的决策。

在使用SRS的6项研究中，只有2项研究共7例患者，处方以较高的剂量，以80 Gy(范围75-85 Gy)的剂量靶向三叉神经，并处方以额外的肿瘤边缘剂量，以13 Gy(范围11-16 Gy)的中位数靶向PCM。报道的治疗特发性TN剂量参数范围为60至110 Gy，这与我们纳入的研究数据一致。在我们的患者队列中，针对肿瘤的边缘剂量也与颅底、旁矢状窦和镰状脑膜瘤公认的平均边缘辐射参数一致。

结果

我们的分析表明，到最后一次随访时，与SRS治疗的患者相比，接受切除治疗的患者更有可能获得疼痛缓解，疼痛复发的可能性不到一半(疼痛缓解:分别为82%和31%;疼痛复发:分别为6%和20%)。在疼痛复发的患者中，接受显微手术切除治疗的患者复发时间明显晚于接受SRS治疗的患者(分别为43.75个月和16.7个月)。此外，与SRS组相比，切除组报告的疼痛持续和恶化率较低，并且在最后一次随访时报告的BNI评分良好率较高。综上所述，我们有理由认为，与旨在阻止肿瘤进一步发展的治疗相比，通过肿瘤切除去除对三叉神经的直接压迫与更好的面部疼痛预后相关。在本综述中，大多数接受SRS治疗的患者没有直接靶向三叉神经。有趣的是，在接受SRS治疗的患者中，与接受肿瘤靶向剂量的患者相比，接受三叉神经+肿瘤靶向较高剂量的患者往往具有相对有利的术后结果，特别是疼痛缓解的改善和疼痛加剧的减少。一些最有经验的小组建议，较高的TN 靶向剂量提供较成功的疼痛结果。我们的综述表明，与仅针对肿瘤的SRS相比，三叉神经靶向SRS的增加与较低的疼痛加重风险相关，尽管这一次要分析因样本量小而混淆。Kim等人比较了三叉神经+肿瘤靶向SRS 80 Gy(范围70-85 Gy)与肿瘤靶向SRS 12 Gy(范围11-13 Gy)治疗不同肿瘤病理继发TN的患者。Pciuflorianu等对三叉神经靶向SRS治疗前庭神经鞘瘤继发TN的研究进行了系统综述和荟萃分析，最大剂量范围为70-90 Gy，与肿瘤靶向SRS治疗12-13 Gy的研究相比，三叉神经靶向SRS治疗前庭神经鞘瘤的研究有显著改善。虽然接受三叉神经靶向SRS的患者的疼痛结果较好，但该组的并发症发生率，主要是面部麻木，也较高，这与神经消融在改善TN结果中起相关作用的概念相对应。虽然确定切除的体积程度是否影响TN的预后是有价值的，但遗憾的是，纳入的研究不允许分析全切除与次全切除患者和疼痛缓解。同样，没有数据表明在分析的病例中是否完成了正式的微血管减压。在PCM的背景下，由于三叉神经被肿瘤压迫、移位甚至包裹，缺乏对三叉神经的可视化，因此在脑池段靶向三叉神经可能受到限制。在4项研究中，共有57例患者接受了显微外科手术切除的初步治疗，只有Bir等(4例[7.0%])报告需要再干预(100%);然而，由于样本量很小，这一发现应该谨慎考虑2例患者因面部疼痛和肿瘤复发接受了第二次手术，均在首次手术后5年，1例患者因首次手术后疼痛延迟复发接受了第二次手术。1例患者(25%)在首次显微手术切除小残留肿瘤13个月后再次接受SRS干预。由于患者年龄较大，不适合手术，因此选择SRS辅助干预。相比之下，在6项研究共81例患者中，没有一例接受SRS作为初级治疗而不缓解疼痛的患者再次接受SRS治疗。然而，在SRS研究中，共有10例患者因疼痛控制不满意而需要通过切除进行二次治疗，所有10例患者在显微手术后疼痛得到缓解。

结论:

与SRS相比，显微外科手术治疗三叉神经痛的疼痛缓解率较高，疼痛持续率和加重率较低。对于不适合显微手术切除的三叉神经痛患者，SRS作为三叉神经痛的进一步治疗是一种可行的选择。

PCMs是一些最具挑战性的肿瘤，因为它们的深层位置和接近关键的神经血管结构。这些病变压迫三叉神经或使大血管移位到神经上可能导致衰弱的TN，这可能具有挑战性的治疗。系统回顾和荟萃分析表明，显微外科切除PCM与较高的TN疼痛缓解率和较低的疼痛持续和恶化率相关。不适合手术的患者如果在放疗后进行进一步的TN治疗，如球囊减压、射频神经根切断术或针对三叉神经和肿瘤的SRS治疗，则可以从放射外科治疗中获益。