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什么是“三分法”？

 作者开篇即提出本章中心思想——“Rules of three”，中文可译为“三原则”或“三分法”，因后者更便于理解，故译为“三分法”，根据作者的描述：“后颅窝内的每个结构，包括脑干、小脑的表面、小脑脚和小脑动静脉都可划分为三部分。Rhoton 教授及其同事们提出了 "三分法"来理解后颅窝和小脑桥脑角（CPA）的解剖结构^{[1, 4, 8, 9]}。特别是当与CPA的三个解剖构成部分关联起来时，神经血管压迫综合征的病因就很容易理解^{[2, 3, 6, 7]}”。

02

“三分法”如何划分？

大体上，后颅窝内容物可分为神经部分和血管部分，而神经部分有脑干、小脑及颅神经，血管部分包括动脉和静脉。

• 脑干分为中脑、脑桥和延髓；

• 小脑的表面分为幕面、侧面、枕面（原文为suboccipital Surface，直译为枕下面，Rhoton教授《颅脑解剖与手术入路》一书中译为枕面，笔者认为枕面更加简练）；

• 小脑脚分为小脑上脚、中脚及下脚；

• 在中脑和小脑之间的是小脑中脑裂；

• 在桥脑和小脑之间的是小脑桥脑裂；

• 在延髓和小脑之间的是小脑延髓裂，此为最大的裂隙。

图1.1  脑干（前面观） 

图1.2   三个小脑表面.（a）幕面,（b）岩面,（c）枕下面

图1.3   三个小脑脚和三个小脑-脑干裂隙，（a）三个小脑脚，（来自Matsushima T等人^[8]，经许可），（b）三个小脑-脑干裂隙。红圈表示小脑中脑裂；黄圈表示小脑桥脑裂；蓝圈表示小脑延髓裂。（Tela应为脉络膜，为译者笔误）         

 小脑的动脉共有三条，小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑后下动脉（PICA）。它们分别跨越脑干、小脑脚和小脑-脑干裂隙，然后到达小脑表面（图1.4 a-c）。

• SCA围绕中脑走行，在颅神经（CN）IV和V之间穿行。这条动脉在到达小脑幕面之前，在小脑中脑裂内发出供应小脑上脚的穿支动脉^[1]；

• AICA绕着脑桥走行，与CNs VII和VIII构成一个神经血管复合体。它在到达小脑岩面之前，在小脑桥脑裂内发出供应小脑中脚的穿支动脉^[5]；

• PICA绕着延髓走行，在CNs IX、X和XI的神经根之间穿行。在到达小脑枕下面之前，它在小脑延髓裂中发出供应小脑下脚的穿支动脉^[4]。

图1.4  三条小脑动脉。(a) 脑干的前面观。(b) 后颅窝内的椎动脉/基底动脉系统，后面观。(c) 小脑切除后的后颅窝，后面观。(d) 左侧CPA中的三条小脑动脉            

后颅窝的静脉分为以下三组：大脑大静脉组、岩组和幕组（图1.5）。大脑大静脉组引流至Galen静脉；岩组引流至岩上窦；幕组引流至窦汇处^[9]。图1.5 后颅窝的静脉。绿色标志着大脑大静脉引流组；深蓝色标志着岩部引流组；而棕色标志着小脑幕引流组。(来自Matsushima T等人^[9]，经许可)     笔者认为也可将小脑幕的切迹三个部分连带学习，加深记忆，根据Rhoton教授的经典著作《颅脑解剖与手术入路》中小脑幕切迹章节中的描述：

“The area between the brainstem and the free edges is divided into: an anterior incisural space located in front of the brainstem; paired middle incisural spaces situated lateral to the brainstem; and a posterior incisural space located behind the brainstem.”     

“脑干和小脑幕切迹之间的区域可分为：脑干前方的切迹前间隙、成对的脑干侧方的切迹中间隙；脑干后方的切迹后间隙。”具体每个间隙的内容物本文不做讨论，大家可参考上述Rhoton教授的著作。

03

“三分法”的意义是什么？

笔者认为“三分法”非常有助于记忆、理解解剖结构，在临床上，可帮助理解血管神经压迫综合征的病因，更加重要的是为神经外科医生们指导手术入路。

• 三叉神经（CN V）穿过Meckel's 囊；

• 面神经（VII）和前庭蜗神经（VIII）复合体通过PAI；

• 舌咽神经（IX）、迷走神经（X）和副神经（XI）复合体穿过颈静脉孔。

• 在CPA的上部，SCA可压迫CN V，引起三叉神经痛;

• 在CPA的中部，AICA可压迫CN VII，引起面肌痉挛;

• 在CPA的下部，PICA压迫CN IX，引起舌咽神经痛。

  
  

• 幕下小脑上入路，用于治疗三叉神经痛；

• 绒球下入路，用于治疗面肌痉挛；

• 经髁窝入路，用于治疗舌咽神经痛 ^{[2, 3, 7]} （图1.6）。