1. 自身严重疾病的影响
患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；

2. 环境因素
患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种嗓音（机器声、报警声、呼救声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；

3. 隐匿性疼痛
气管插管及其他各种插管，长时间卧床；

4. 对未来命运的忧虑
对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。

（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；

（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；

（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；

（4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛镇静可以降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。

（镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。）

•对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静（SAS评分3~4或RASS -2~+1），以减少机械通气时间和住ICU时间。

•但对处于应激急性期，器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静（SAS评分2或RASS -3~-4）以保护器官功能，这些情况主要包括：

（1）机械通气人机严重不协调者；

（2）严重急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；

（3）严重颅脑伤有颅高压者；

（4）癫痫持续状态；

（5）外科需严格制动者；

（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础。

•循环功能障碍是重症患者突出的临床问题，而镇痛镇静有可能进一步影响循环，加重血流动力学的不稳定

•全面了解不同药物的药理特征，有助于临床医生更为正确的实施镇痛镇静

•随时评估病情，调整镇静目标与深度。推荐用药：咪达唑仑或异丙酚

•定期检测，依病情调整镇静目标与深度，按需用药

•检测镇静安全，推荐用药：咪达唑仑（单次推注）或右美托咪定

（1）ECMO建立阶段：呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物，建立ECMO镇静需要达到一定深度。呼吸、循环均不稳定，避免一次性给药速度过快、剂量过大可能加重心、脑、肾等脏器功能损害。心脏手术术中行ECMO时，本身处于麻醉状态，通常不需另行镇静。

（2）ECMO维持阶段：治疗早期深度镇静，病情缓解呼吸循环稳定基础上，可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。

肺移植：倾向推荐清醒ECMO，可避免镇静导致的血流动力学不稳定，长期插管并发症，避免菌群移位和静脉血栓、肌肉萎缩等，成为连接终末期肺病和肺移植的纽带。

心脏移植：病情重，循环不稳定，通常需要大剂量血管药物支持，目前临床患者保持清醒实施ECMO仍较少。虽有研究发现心源性休克后ECMO患者清醒状态实施与维持可防止机械通气、镇静、固定等相关并发症，优缺点仍需大规模考证。

（3）ECMO撤离阶段：大多病情趋于稳定，对持续镇静且深度的患者可直接拔管，对清醒患者拔除ECMO为有创操作，给予适当镇痛镇静。

心脏重症患者适合的理想镇静药应具备以下特点：起效快、剂量-效应可预测、半衰期短无蓄积、对呼吸循环系统抑制最小、代谢方式不依赖肝肾功能、抗焦虑与遗忘作用同样可预测、停药后能迅速恢复、价格低廉等。

理想的药物不存在，镇静药物种类多且通常联合应用，目前无明确证据说明推荐哪种药物，因此在药物选择上要根据患者个体化情况与临床表现进行治疗。心脏重症最常用的镇静药物为苯二氮类、丙泊酚和右美托咪啶。

1.苯二氮卓类药物：

可产生剂量相关的镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用，并有特异性受体拮抗剂氟马西尼，为其应用提供安全保障。临床常用安定、咪唑安定。（1）安定：单次给药起效快、苏醒快，可用于治疗急性躁动患者，半衰期长，反复用药可蓄积，故不适于持续镇静，常用剂量为0.02~0.10 mg/kg。（2）咪唑安定：作用机制为与GABA受体旁BZ受体结合，二者偶合于共同的氯离子通道，增强氯电流，细胞膜电位超极化。与α1亚基结合产生镇静、顺行性遗忘及抗惊厥（大脑皮质），与α2亚基产生抗焦虑（边缘系统）、肌肉松弛（脊髓）作用。常用剂量负荷量1~5mg，维持剂量1~5 mg/h。药代学：半衰期3~11h，长期注射后可发生代谢性蓄积，经肝、肾代谢。对于心血管系统的主要影响包括：①血压：略下降，全身阻力轻度降低（体循环、肺循环）。②心率：轻度增快。③心脏指数轻度下降，左室充盈压轻度下降，心肌收缩力无影响，对循环的影响主要源于外周血管扩张，回心血量的减少，但时间短暂，低血容量患者更严重。咪唑安定是最常用的苯二氮类镇静药。

2.丙泊酚：

丙泊酚作用机制为多种，最主要与GABA受体β亚基结合，增强氯电流而产生催眠；激活海马GABA受体，抑制释放乙酰胆碱产生镇静；同时激活中枢抑制性氨基酸受体系统、α2肾上腺素能受体、NMDA受体等。药代学：半衰期注射后30~60 min，起效迅速，镇静深度呈剂量依赖，易于控制，其半衰期短，作用时间短，停药后迅速清醒，不易产生谵妄，主要经肝脏代谢。静脉注射时可出现暂时的剂量相关的循环和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故临床多采用持续缓慢静脉输注，即丙泊酚靶控输注，负荷剂量1~3 mg/kg，维持剂量0.3~4.0 mg•kg-1•h-1。

对于心血管系统的主要影响包括：（1）血压下降：心排血量、心脏指数、每搏指数、全身血管阻力减少、前后负荷均降低，收缩压一般下降20%～30%，阻力减低；（2）血管扩张：机制为交感神经抑制、平滑肌细胞内钙移动影响；（3）心脏抑制：抑制交感神经，压力感受器反射减弱；（4）心率：可增加、减慢或不变。

心脏重症患者镇静治疗给药时，应用负荷量时宜减小剂量，以免导致血流动力学的波动。如使用过程中心率减慢，可采用儿茶酚胺类药物或起搏心律。目标镇静治疗可以减轻心脏重症患者的应激反应，减少并发症的发生。