【中国声音】术中超声引导脑室外引流治疗脑室出血的准确性和安全性 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：张礼均，牟朝晖

通讯作者：张礼均

其他作者：沈国良，杨明

作者单位：浙江省台州市第一人民医院

REF: Zhang L, Mu Z, Shen G, et al. The accuracy and safety of intraoperative ultrasound-guided external ventricular drainage in intraventricular hemorrhage. Sci Rep, 2023 Jul;13(1):11525. doi: 10.1038/s41598-023-38567-y.

与单纯颅内出血（ICH）相比，ICH合并脑室出血（IVH）的死亡率从19.5%急增至51.2%，而IVH被认为是不良预后的独立危险因素。脑室外引流（EVD）最常用于脑脊液引流、颅内压缓解和脑室内给药。当然，EVD也存在诸多缺点，包括引流缓慢、导管堵塞和增加颅内感染的风险。EVD治疗慢性脑积水被指南所推荐，但急性IVH行EVD尚缺乏相应指南。

在脑积水和正常脑室时，徒手放置EVD导管的次佳放置或错置放置发生率非常高。在没有影像学导航的情况下，脑室-腹膜（VP）分流管置入的次优放置和错置发生率高达45%（76/170），主要原因包括关键解剖标志分辨困难、中线移位、神外医生经验不足和导管长度选择不合适。因此，对于如狭缝脑室、复杂脑积水等异常脑室，推荐立体定向引导EVD。而术中超声（iUS）广泛应用于神经外科，包括脑肿瘤切除、VP分流和脑脓肿穿刺引流，以及中线移位、裂隙脑室和解剖困难患者，而IVH尚缺乏iUS引导下EVD的报道。

病人与方法

病人来源

回顾性分析本院从2016年1月到2022年7月收治的iUS引导EVD与徒手穿刺的EVD病例。排除凝功能障碍的再出血高危因素。引流管留置时间通常不超过2周，直到脑室梗阻解除、血肿引流量超过80%或者患者病情恶化。并运用mRS比较两组患者3月预后。

穿刺要点

两组EVD均由有经验的神经外科医生实施。EVD穿刺点选择额角穿刺（Kocher点）。导管选择美国强生Codman或韩国世运，iUS采用日立Aloka a7（图1），配备专用脑室穿刺探头，而iUS可显示穿刺轨迹的虚拟线（图2）。由于EVD导管尖端没有侧孔，为保证EVD引流效果，导管长度通常比iUS显示的多置入3mm。而徒手组即使导管放置正确，也可能仅有很少或没有出血性脑脊液流出，在本单位缺乏术中CT的情况下，往往需通过回抽脑室积血或者术后CT确认EVD导管位置。考虑到重度IVH患者导管放置时间较长，导管在头皮下潜行5cm以上，以减少颅内感染风险。

Fig1. Intraoperative ultrasound equipment (A) and intraoperative electronic phased array probe for neurosurgical puncture (B)

Fig2. The image shown on the screen of iUS.The virtual puncture line (The dotted line shown by the red arrow),＊the right ventricle, ＃the left ventricle

确定导管的准确性和安全性

根据术后CT所示EVD导管尖端位置来确定置管准确性。采用标准：最佳放置（1级）：EVD导管尖端放置在门罗孔或侧脑室同侧额部。次优放置（2级）：放置在侧脑室其他部位、第三脑室或对侧脑室。错置（3级）：放置于脑实质。观察相关并发症，包括导管相关性出血和颅内感染的发生率。

统计分析

对于正态分布的连续变量，采用M±SD表示，运用独立t检验。对于非正态分布的连续变量，采用中位数表示，采用U检验。分类变量用卡方检验或连续性校正检验。运用SPSS 21对数据进行统计学处理。P值均为双侧，P<0.05为统计学意义。

结果

共105例病例纳入研究。72例采用iUS引导下穿刺，33例徒手穿刺。患者特征见表1。两组患者特征比较，仅年龄差异有统计学意义（P<0.001）。两组最常见的病例均为继发于ICH的IVH（80.56%:81.82%），其中绝大多数是严重IVH，基线GCS＜9分（56:26）。

表2显示iUS引导组手术时间和置管时间明显长于对照组（P<0.05）。两组患者导管相关出血、颅内感染及脑积水发生率无显著差异。iUS引导组拔管时间有缩短趋势，但差异无统计学意义（P=0.071）。有趣的是，iUS引导组置入EVD导管的准确率明显高于对照组（88.55%:42.37%，P<0.001），引流效果更好（图3）。对照组的次优放置率（50.85%）明显高于iUS引导组（图4）。超声组仅有3例患者出现错置，对照组仅有4例患者出现脑实质错置（图5）。iUS引导组1例引流时间＞2周，对照组3例因导管相关性颅内感染需要引流感染脑脊液，引流时间＞2w。两组随访术后3月mRS结果，差异无统计学意义（P=0.382）。

讨论

严重IVH的治疗是神经外科一个巨大挑战。当急性脑积水在影像学上或临床上表现时，指南建议采用EVD，但证据水平低。徒手穿刺时，EVD的并发症和错置率高达40%，提示有很大改进空间，而使用立体定向或iUS可大大提高导管放置准确率。由于立体定向需要术前CT扫描和术前注册费时费力，因此往往只用于裂隙脑室或其他复杂的解剖结构时运用，而神经导航引导或xperCT引导的置管精度高达90.2%，却由于类似因素大大影响其使用率。而iUS引导的EVD可提供一种更快、更容易的准确导管放置方法，目前已被广泛应用于脑积水、VP分流和EVD放置在正常脑室，但是在IVH中缺乏iUS引导的EVD证据。

本研究发现在IVH中使用iUS引导的EVD导管的最佳放置率为88.55%（116/131），明显优于徒手穿刺，与使用立体定向引导或神经导航引导放置准确率相似。至于错置率，iUS引导组有3例，对照组有4例，可能由于医生使用iUS经验不足、侧脑室压迫、中线移位等所致。在AHA/ASA指南中，EVD被推荐用于IVH。从1988年到2010年，美国约有50万例EVD手术，因此即使在EVD放置准确率上取得一点进展，也可以使大量IVH患者受益。本组病例显示，与立体定向和神经导航制导相比，iUS引导EVD放置更方便。

关于EVD的颅内感染并发症，本组仅为9.72%（7/72），对照组仅为9.09%（3/33），可能是由于IVH引流时间不足2周，导管在皮下潜行超过5cm有关。虽然iUS引导下EVD置管的准确率明显高于徒手置管，但3个月后的mRS结果没有明显改善，可能跟两组病例数量较少有关。

局限

这项研究规模相对较小，且iUS引导组和对照组不是随机的，可能会给结果带来一些偏差，还有待进一步的RCT研究。

结论

与徒手穿刺比较，iUS引导下EVD导管的最佳位置显著提高，与先前报道的立体定向或神经导航结果相似。本研究显示，该方法可以节省时间，而不会增加导管相关出血和颅内感染的风险。

第一作者&通讯作者简介

张礼均副主任医师

台州市第一人民医院

神经外科副主任，副主任医师，博士，硕士研究生导师

以第一作者及通讯作者发表论文20余篇，其中SCI 3篇（最高IF 4.6）；参编专著4部

主持国自然、省部级课题和市级课题5项，参与国家级、军队及厅局级重点课题10余项；曾获军队科技进步一等奖，市级自然科学二等奖，获市级“500精英计划”创新人才

中国微循环学会转化医学会委员、重庆医师协会神经外科分会脑胶质瘤专委会委员、浙江省数理医学会脑血管精准诊治专委会青委副主委、浙江省医师学会神经外科分会小儿神经外科学组委员、台州市医学会神经外科分会委员

共同第一作者简介

牟朝晖主任医师

台州市第一人民医院

神经外科主任，学科带头人，神经外科名医工作室领衔人，温州医科大学教授

世界华人神经外科学会颅脑创伤专业委员会委员

中华医学会创伤分会神经创伤委员会委员

中国老年学学会心脑血管专业组委员

浙江医学会创伤分会神经创伤学组委员

浙江医学会神经外科分会脑血管专业组委员

浙江省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员

浙江卒中协会理事

浙江医师协会神经介入分会委员

台州市医学会神经外科分会副主任委员

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。