《Advances in Experimental Medicine and Biology》杂志. 2023年7月刊载[1405:377-403.]意大利 Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta的Ignazio G Vetrano , Andrea Gioppo , Giuseppe Faragò , 等撰写的综述《血管母细胞瘤和其他血管源性脑或脊髓肿瘤。Hemangioblastomas and Other Vascular Origating Tumors of Brain or Spinal Cord》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_14.）。
血管母细胞瘤(HBs)是一种高度血管化、生长缓慢、罕见的良性肿瘤(WHOⅰ级)。然而，它们是成人最常见的原发性小脑肿瘤。另一个常见部位是脊髓(2-10%的原发性脊髓肿瘤)。HBs由基质和毛细血管细胞（stromal and capillary vascular cells）构成;大体上，HBs表现为伴或不伴囊性成分的结节性肿瘤。虽然大多数HBs是散发性的(57-75%)，但它们代表von Hippel-Lindau 病(VHL)的一个特殊组成部分，VHL是一种具有高外显率的常染色体显性综合征，原因是VHL基因发生了种系致病突变，而VHL基因是一种肿瘤抑制基因，染色体位置在3号染色体短臂。VHL病决定了多种良恶性肿瘤，最常见的是HBs、肾细胞癌、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、胰腺神经内分泌肿瘤和内淋巴囊肿瘤。多达20%的患者是由无家族史的新发致病性变异引起。尚不清楚这些肿瘤(尤其是散发型)的许多流行病学细节。散发性HBS患者的中位年龄约为40岁。超过三分之二的VHL患者在一生中会出现一种或多种中枢神经系统HBs;对于VHL，初诊患者通常较散发肿瘤患者年轻。最常见的表现体征和症状与颅内压升高、小脑体征或脊髓受累的情况下脊髓改变有关。磁共振成像是诊断、评估和随访散发性和综合征相关HBs的金标准;很少进行血管造影，因为通过磁共振很容易得到诊断。然而，无症状病变的诊断并不会自动导致治疗作用，因为需要平衡治疗风险和可能出现的神经功能障碍，因为考虑到HBs可能仍然无症状，并且具有静态或缓慢生长的行为。在这种情况下，定期随访可能是有效的治疗方案，直至患者无症状。目前并无被证明对HBs有效的实际药物疗法。手术是这些肿瘤的主要治疗方法。在HBs患者尤其是VHL患者的长期管理中观察或放疗也有一定作用;在少数特定患者中，建议在手术切除前进行血管内治疗。本章对中枢神经系统HBs的流行病学、临床表现、组织病理学和神经影像学特点进行系统综述。此外，散发型和VHL型HBS的遗传学和分子生物学值得特别关注。此外，我们将描述所有可用的治疗方案以及随访管理。最后，我们将简要报告其他血管源性肿瘤，如血管内皮瘤、血管瘤或血管肉瘤。
14.1背景和流行病学
1928年，Harvey Cushing在描述中枢神经系统(CNS)血管畸形时，提出了血管母细胞瘤的概念，以区别于血管瘤性畸形(to distinguish this lesion from angiomatous malformations)。血管母细胞瘤(HBs)是罕见的高度血管化、缓慢生长的良性肿瘤(WHOI级)，由基质和毛细血管细胞(包括内皮细胞和周细胞)组成，约占所有颅内肿瘤的2%，占原发性脊髓肿瘤的2-10% 。此外，它们约占所有后颅窝肿瘤的7-8%，使其成为成人中最常见的原发性小脑肿瘤。可表现为伴或不伴囊性成分的结节性肿瘤。否则，更常见的是可见一个较大的囊肿和一个较小的壁结节。尚不清楚这些肿瘤(尤其是散发型)的许多流行病学细节。据估计，颅内HB的总发病率为0.153 / 100,000人-年。正如综述和荟萃分析中报告的那样，男性患者略多(53.1% vs. 45.0%)，中位年龄为40岁(范围15 - 95岁)。HBs在儿科人群中很少被描述，发病率低于1 / 100万人，主要与von Hippel-Lindau病(VHL)相关。虽然大多数HBs是散发性的(57% - 75%)，但它们代表了VHL的一个特定组成部分;高达72%的VHL患者会产生一种或多种中枢神经系统HBs。在后颅窝定位方面，散发性患者比与VHL相关的HBs更常见(57% vs. 43%) 。受VHL影响的患者通常表现出多种HBs:在这种情况下，初次诊断的患者可能比散发型患者年轻。最常见的表现体征和症状与颅内压升高、小脑体征或脊髓受累的情况下脊髓改变有关。
14.2遗传学、免疫学和分子生物学
了解HBs的遗传和分子基础的中心是VHL基因突变，它可以决定多个地区的肿瘤。HBs是VHL病的特征性表现，可判断多种良恶性肿瘤，最常见的是中枢神经系统和视网膜HB、肾透明细胞癌、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、良性附件囊腺瘤（benign adnexal cystadenomas）、胰腺神经内分泌肿瘤和内淋巴囊肿瘤;常发生肾囊肿、胰腺囊肿和附睾囊肿。VHL是一种具有高外显率(>90%)的常染色体显性综合征，由位于3号染色体短臂的VHL肿瘤抑制基因(3p25.3)的种系单等位基因致病突变引起。高达20%的患者是由新生致病性变异体引起，因此无家族史。该基因在VHL中的致病作用发现于近30年前；从那时起，关于VHL病的发病机制和分子过程的研究蓬勃发展。所涉及的VHL基因变异具有异质性，包括单个或多个外显子缺失(30-40%的患者)、删除突变(truncating mutations)(30%的患者)和错义变异（missense variants）。VHL 1型疾病与CNS和视网膜HBs、RCC相关，而嗜铬细胞瘤和副神经节瘤罕见;VHL 2型与频发的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤相关。表型变异性是VHL病的显著特征，基因型与表型的相关性是VHL病的众所周知的特征。VHL基因编码一种肿瘤抑制蛋白，与延伸蛋白C、延伸蛋白B、Cul-2和Rbx1形成复合体(VCB-CUL2)，作为泛素-蛋白连接酶，最终决定细胞蛋白的泛素依赖性蛋白水解。在VHL中，突变集中在包含一个延伸蛋白C的的结合位点的ɑ结构域（ɑ-domain）和包含缺氧诱导因子(HIF)的结合位点β结构域周围。HIF增强细胞对葡萄糖的摄取，增加血管生成、生长和有丝分裂因子的表达，在调节和协调细胞对低氧的反应中起着关键作用。VHL-HIF信号通路在CNS血管母细胞瘤的血管生成中是至关重要的。VCB-CUL2复合体的主要作用靶点正是HIF: VHL蛋白复合体在调节HIF-1和HIF-2亚基的表达中起关键作用，HIF-1和HIF-2亚基在缺氧条件下促进血管内皮生长因子(VEGF)和血小板衍生生长因子(PDGF)的转录。VHL基因的缺失或突变决定了蛋白复合体功能的丧失;因此，HIF不受VHL介导的降解，并激活这些生长因子的转录失调，从而促进VHL的肿瘤发生。VHL蛋白缺陷细胞产生高水平的缺氧诱导信使RNA，如VEGF、血小板源性生长因子多肽(PDGF)、转化生长因子(TGF)和红细胞生成素(EPO)，这也解释了红细胞增多症的发病。该通路涉及脯氨酰羟化酶域蛋白2 (prolyl hydroxylase domain protein 2，PHD2)， PHD2靶向HIF-2ɑ，通过VHL蛋白降解HIF-2ɑ。低氧可能导致HIF-2ɑ的稳定和EPO基因的转录激活，从而导致红细胞量的增加。PHD2和VHL的突变或HIF-2ɑ和EPOR的功能获得性突变是红细胞增多症的明确病因，从而解释了VHL蛋白通路与红细胞增多症之间的关系。与VHL相关的红细胞增多症的特征是循环中EPO水平升高，不同于真性红细胞增多症，真性红细胞增多症是一种血清EPO水平低的原发性形式，这是由于红系祖细胞。有趣的是，Chuvash红细胞增多症是一种常染色体隐性红细胞增多症(见于俄罗斯联邦Chuvashia的患者)，与VHL基因突变相关，不伴HBs或肾细胞癌。
最近，除了经典的VHL-HIF通路外，其他信号通路在HBs肿瘤发生中的作用也被提出。HBs(特别是基质细胞)表达与成血管细胞祖细胞一致的几种中胚层标记，并且HBs的肿瘤起源细胞很可能是中胚层来源的胚胎成血管细胞， VHL蛋白和延长蛋白C之间的结合决定了JAK2泛素化和JAK-STAT通路的抑制。因此，成血管祖细胞也可能通过抑制JAK-STAT通路分化为肿瘤细胞。
虽然所有这些机制都充分解释了HBs在VHL中的起源，但尚不清楚它们在散发性HBs中的作用。VHL基因的双等位基因失活以及所有随之发生的HIF途径的改变是综合征型HB发病的主要原因，在散发的HBs中，VHL基因的双等位基因失活率在10% - 33%之间。使用更先进的技术作为二代测序，VHL突变率和双等位基因失活率分别上升到56%和46% 。因此，在散发性HBs中，经典的发病机制不足以解释肿瘤的发生。此外，Takayanagi等报道了VHL相关HBs的双等位基因VHL失活率为64%，散发性HBs的双等位基因VHL失活率为52% ，但其他VHL相关肿瘤(如透明细胞RCC)的双等位基因VHL失活百分比高于综合征HBs。其他表观遗传或未知的机制可能在综合征型和散发性HBs的发病机制中发挥作用。在64%和57%的VHL相关HBs和散发性HBs中发现了3号染色体上的杂合性缺失(LOH)，而VHL启动子的超甲基化仅在散发性肿瘤中观察到，在散发性肿瘤中，对VHL表达的表观遗传抑制可能导致VHL失活。最近的全基因组和全外显子组测序分析发现了新的可能参与rcc发病的候选基因:位于染色体3p上的多溴1 (PBRM1)， BRCA-1相关蛋白1 (BAP1)和SET域包含蛋白2 (SETD2) 。另一个有趣的发现是，总是在散发性HBs中，第6和10号染色体上的LOH频率较高，这表明除了3p2 .3的经典VHL基因外，位于这些染色体上的一些基因可能也发挥了作用。正如2017年所报道的，在43%的散发性HBs中发现了6号或10号染色体的LOH ，主要发生在10q，该基因编码人类癌症中最常见的肿瘤抑制因子之一磷酸酶和张力蛋白同源物(PTEN) 。因此，HBs发生肿瘤的确切机制仍不清楚，尤其是散发性HBs。
14.3组织病理学和形态学
HBs可表现为多种形态:可表现为实质性、实质性-囊性，或以囊性为主，伴有由基质细胞和致密毛细血管网组成的小的壁性的、血管化结节(solid, solid-cystic, or mainly cystic with a small mural, vascularized node composed of stromal cells and a dense capillary network )。血管母细胞瘤内病理性增加的血管通透性导致超滤液外渗到间质间隙，最终决定发生瘤周水肿。以囊性和(或)实质型为主的肿瘤在组织学特征上具有高度相似性;因此，差异化往往具有挑战性。HBs具有丰富的血管，薄壁毛细血管紧密排列，以基质细胞分隔。尽管间质细胞仅占肿瘤的20%，但间质细胞是含有参与肿瘤发生的遗传改变的肿瘤细胞。大体上，HBs表现为高度血管化的病灶，与周围组织分界清楚，常部分呈囊性。切面呈红黄杂色。组织学上肿瘤呈双相性，主要由两种成分组成:大的空泡化的间质细胞和密集的毛细血管增生血管网。这些成分的不同比例被描述为“细胞”，主要是基质细胞和“网状”变异体，它们也可能具有不同的遗传途径(图14.1)。间质细胞代表肿瘤的肿瘤成分，偶见核不典型和深染，大小不一。
图14.1血管母细胞瘤的组织学特征(苏木精-伊红染色)。网状变异型(a)，由数个细血管和基质细胞组成，由于脂滴的积聚而表现出典型的“透明细胞”形态。相反，细胞型的特征是致密间质肿瘤细胞(b)。
在石蜡包埋的组织学标本中，毛细血管HBs的典型“透明细胞”形态是由于基质细胞上存在大量含脂的空泡。这一特征可作为鉴别诊断转移性肾细胞癌或毛细血管HBs的基础，而这是一个复杂的挑战，因为VHL病患者易患肾细胞癌。邻近实质可见毛细胞样胶质增生和Rosenthal纤维，类似毛细胞型星形细胞瘤。核分裂象和增殖指数(Ki67/MIB1)较低，多数< 1%。图14.1血管母细胞瘤的组织学特征(苏木精-伊红染色)。网状变异型(a)，由数个细血管和基质细胞组成，由于脂滴的积聚而表现出典型的“透明细胞”形态。
在免疫组化分析中(图14.2)，血管成分表达内皮标志物，如CD34、血管性血友病因子(或因子VIII相关抗原)和VEGF，以及其受体VEGFR-1和VEGFR -2的相应内皮表达，提示由基质细胞核内的缺氧诱导因子驱动的血管生成激活。间质细胞高表达细胞骨架中间丝波形蛋白(Vimentin)和抑制素，有助于鉴别HB和其他透明细胞肿瘤，如RCC。此外，基质细胞还不同程度地表达S100、神经细胞黏附分子(NCAM)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、表皮生长因子受体(EGFR)、CXCR4和水通道蛋白-1等多种标志物。HBs发病的遗传学基础是引起VHL病的抑癌基因VHL的突变;VHL的体细胞突变也以散发性形式存在。VHL基因编码一种蛋白，在低氧条件下参与HIF-1和HIF-2的降解，促进HIF-1和HIF-2的降解,促进如VEGF和PDGF等促血管生成因子的转录。当VHL蛋白的这种调节功能丧失时，结果是这些生长因子的激活，促进HBs的肿瘤发生。病理性血管重塑是由HIF和VEGF失调引起的。该机制VHL相关肿瘤和散发性肿瘤中相似。散发性肿瘤的发生可能存在其他途径。
图14.2血管母细胞瘤免疫表型一种内皮细胞的CD34免疫染色，显示致密的毛细血管网。b血管和基质细胞有丰富的VEGF表达。c基质细胞对抑制素的免疫反应性
14.4影像学和影像组学特征
14.4.1脑血管母细胞瘤
在60%的患者中，HBs由囊肿和壁结节组成。在其余40%的患者中，肿瘤为实性，无囊肿。尺寸从很小到几厘米不等。
在平扫上，壁结节呈等/高密度，注射对比剂后强化。壁结节周围为壁无强化的低密度囊肿;钙化和出血罕见。CT血管造影可显示动脉供血。
14.4.1.1 MR表现
壁结节在T1和T2加权像上呈等信号，注射对比剂后呈强均匀增强(图14.3)。在某些情况下存在明显的流空。囊性成分T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，DWI呈稍低或明显低信号。磁共振灌注成像显示相对脑血容量比较高，明显高于转移瘤。
14.4.1.2血管造影表现
血管造影很少进行，因为磁共振很容易作出诊断。供血动脉扩张和肿瘤泛红延长突出了这些肿瘤的血管性质(图14.3)。
图14.3小脑HB。小脑轴位T2加权(a)和t1加权(b)图像显示小脑不均质肿块伴明显的流空(白色箭头)和周围水肿。轴位T1增强MR图像(c)显示肿块明显强化。椎体血管造影(d-f)显示肿瘤呈强烈的染色。
14.4.2脊髓血管母细胞瘤
25%的脊髓血管母细胞瘤为实质性，而其余患者通常为实质性和囊性混合成分。肿瘤通常位于脊髓背表面浅表，可伴有空洞或空洞性脊髓积水。有时，较大的脊髓空洞可能与小结节型HBs有关，主要见于有症状患者。脊髓HBs多位于胸段，较少位于颈椎。CT不常规使用，因为脊髓结节的显示有限。在某些情况下，可以检测到骨重塑。CT血管成像有助于术前规划和术中指导。
14.4.2.1 MR表现
小肿瘤(<10毫米)通常在T1加权像上呈等信号，其特征是均匀的对比增强。较大的病灶在T1加权像上趋向于低信号或混合等低信号，强化不均匀(图14.4)。在T1和T2加权像上常可见瘤内血流空洞和明显的后引流静脉，尤其是大的病变。T2加权图像上的低信号边缘是含铁血黄素沉积的结果。可见脊髓内的周围水肿。在有多种HBs的患者中，广泛水肿累及大面积脊髓，产生与硬脊膜动静脉瘘相似的静脉高压。
图14.4脊髓HB。对比扫描(b)后的矢状位T2 (a)和T1显示C7-T1脊髓病变，几乎占据了整个椎管。小的局灶性空洞出现在C2-C4水平。颈部血管造影(c - d)显示肿瘤持续呈红色，引流静脉扩张。
14.4.2.2血管造影表现
脊髓血管造影显示动脉扩张，肿瘤呈明显的红色，引流静脉增大。肿瘤的主要供血动脉来自神经根动脉，但偶尔也可来自脊髓前动脉。脊髓血管造影可检测到通常与von Hippel-Lindau病相关的其他较小病变(图14.5)。
图14.5 Von Hippel-Lindau病。该患者是一名患VHL的46岁男性，正在接受脊柱HBs随访。MR矢状位T2 (a-b)和增强后T1 (c - d)显示脊髓肿胀，多个壁结节和突出的髓静脉(白色箭头)。脊髓DSA (e)显示多个肿瘤呈红色，由神经根动脉供血，尾侧扩张的静脉引流。
14.5临床表现
HBs的症状变化很大，通常与肿瘤生长、囊肿形成和瘤周水肿引起的占位效应有关。肿瘤部位在很大程度上决定了临床表现。HBs占所有后颅窝(PCF)肿瘤的7-8%，但它们主要发生于小脑半球(76%)，使其成为成人中最常见的小脑原发肿瘤。因此，最常见的症状和体征与颅内压增高有关(50%)，其次为小脑体征(33%)。如果有脑积水，94%的患者在肿瘤切除术后无需额外干预即可消退，只有少数术前脑室扩张的患者需要放置分流或其他治疗。对1,515例患者(共计1,759个肿瘤)进行的荟萃分析表明，其中大多数(1,30个)发生在小脑。就诊时最常见的神经系统症状通常是头痛、头晕、平衡障碍、共济失调和恶心;颅神经综合征较为罕见，而吞咽困难见于20%以上的脑干HBs患者。它们占所有颅内HBs的5% - 15% ;它们最常见于obex（闩）区域。头痛、感觉障碍、吞咽困难、打嗝和步态改变（Headache, sensory impairment, swallowing difficulties, hiccups, and gait alterations）是最常见的症状和体征。
HB是一种生长缓慢的肿瘤，因此在确诊前症状的平均持续时间可能很长，最长可达数月，尤其是在散发性肿瘤中。然而，这种方法在VHL中有很大的不同。80%以上的VHL患者在一生中至少发生1种全脑脊髓HB:此类患者的平均发病年龄为33岁;90%以上的VHL患者在一生中会发生多种HBs ，确定了严格跟进的必要性。VHL的诊断主要依靠临床表现和遗传学检查。在有VHL家族史的患者中，单个CNS HB、嗜铬细胞瘤或RCC就足以诊断。随访必须包括对可能受累的不同区域和器官(如视网膜)的分析。对于无VHL家族史的患者，2个HBs或1个HB与1个VHL相关肿瘤相关均可提示VHL病，需通过基因分析确诊。此外，在这些患者中，具体的体征或症状取决于肿瘤的解剖位置。
在所有患者中，儿童HB的发病都是不寻常的事件，儿童HB的临床表现与成人略有不同。在儿童期，脑HBs最常见的体征与颅内压增高有关，临床病程较快，主要原因是梗阻性脑积水。
儿童HBs的诊断通常具有VHL的特征.脊髓HBs的临床表现取决于肿瘤的确切位置;症状和体征可包括疼痛、无力、麻木、运动力量减弱、感觉障碍、反射亢进和膀胱急迫性的各种组合。这种临床表现很少急性发病:与其他髓内肿瘤不同，脊髓HBs需要紧急手术的急性髓内出血发生率低。与脊髓HB相关的脊髓空洞症(发生于高达55%的患者)可导致临床表现。
最后，有时诊断可继发于其他相关的肿瘤和疾病，如视力损害(视网膜改变)、嗜铬细胞瘤导致的血压升高或体位性低血压、动脉/静脉血栓形成、肺动脉高压和出血事件，所有这些都与红细胞增多症相关，其机制已在上文明确。
14.6治疗方法
HBs的治疗方案包括观察、手术和放疗。然而，手术是主要且通常是最有效的治疗方法，特别是对于大的囊性肿瘤，伴有占位效应或进行性和严重的神经系统症状和体征。对于导致脑脊液循环障碍、随后出现脑积水和颅内高压的后颅窝HBs尤其如此。在某些特定的患者中，外科治疗可以先于血管内治疗。无症状病变的检出并不会自动导致手术切除指征:需要权衡干预和神经功能缺损的风险与HBs可能保持无症状、静止或缓慢生长的可能性。在这种情况下，定期监测是一种有效的治疗方案，直至患者无症状。对于最初采用保守治疗的患者，在随访期间实施神经外科手术的适应证可能是继发于肿块效应的发生或增加，通常是由于囊肿的形成和生长或水肿。
对于小体积或复发的HB，尤其是VHL患者，放射外科治疗是可行的、微创的选择。在脊柱放射外科被引入作为一种治疗选择之前，对不适合手术切除的患者采用常规分割外照射放疗，但结局不明确。由于靶区周边剂量衰减快，放射外科允许将治疗剂量高的辐射输送到受累区域，同时对周围健康组织的累及最小。化疗的作用微乎其微，目前还没有任何药物被证实对HB有效。因此，有必要从多学科的角度来处理这些患者，为每个患者建立最佳的时机和更好的选择。肿瘤的大小和生长速度、解剖位置、是否存在神经功能障碍、既往治疗史，如果HB是散发性或与VHL相关，以及患者的偏好应作为多学科决策过程的一部分。
14.6.1外科干预
手术治疗的重点是切除结节;不需要切除囊肿壁，因为囊肿壁不具有肿瘤活性。因此，对于颅内和髓内肿瘤，没有必要努力开窗或切除瘤周囊壁:如果切除基础结节，囊肿通常均匀塌陷（uniformly collapses）。
考虑到HBs血供丰富，应整块切除肿瘤，避免分块切除后可能出现的大量出血(图14.6)。当切除大型实体HBs时，潜在的失血可能相当大，而且这些肿瘤的功能表现可能类似动静脉畸形。因此，第一步是在处理动脉化静脉回流之前识别并闭塞供血动脉;否则，手术操作会导致肿瘤充血和术中或术后出血。从这个角度来看，通过吲哚菁绿荧光血管造影(ICG-VA)可以促进对肿瘤对应的不同血管的识别。该技术最初用于血管神经外科，其基础是给予12.5 mg(不超过每日总剂量5 mg/kg)的ICG多次推注，以突出手术操作中暴露的颅内血管。此外，将FLOW800算法集成到蔡司手术显微镜中，可以通过暴露区域的彩色延迟图，根据到半最大荧光的时间，对血流进行半定量评估。ICG-VA和FLOW 800分析也被用于CNS肿瘤(包括脑和脊髓HBs)的手术切除。使用ICG-VA，可以评估HBs导致的血流改变，更好地识别在脑表面可见的供血动脉、肿瘤结节和引流静脉。
显微外科技术的改进，与先进的术中神经电生理监测的引入相关以及主要在术中成像方面的技术进步，已经降低了神经外科手术和HB切除术的总体发病率和死亡率。尽管术中MRI的成像质量非常高，但由于昂贵和耗时，它还没有扩散。相反，超声在神经外科手术中的应用越来越频繁，一些研究已经显示了该技术在手术中肿瘤检测中的作用。在标准的b模式检查中，在高质量的灰度图像中检测和可视化超声，HBs表现为高回声病变，低回声的液囊肿也可以很好地显示。然而，b模分析在肿瘤灌注方面提供的信息很少，这也是借助多普勒。超声造影(CEUS)的引入可以突出肿瘤及其血管供应(也位于深部肿瘤腔室，在脑表面不直接可见)，从而与ICG荧光血管造影协同工作。超声造影剂由包裹在一层蛋白质或聚合物中的空气微泡或惰性气体构成。在CEUS中，HBs表现为结节状高回声肿块，通常结节部分快速均匀强化，而囊肿不增强。
神经肿瘤学的另一种方法是荧光引导手术，基于给予荧光染料，选择性地定位在肿瘤区域，并可在整合到显微镜中的特定滤过器下可视化。神经外科中最常见的荧光示踪剂是5-氨基酮戊酸(5-ALA)和荧光素钠盐(SF)。口服给药后，5-ALA在肿瘤细胞的卟啉合成途径中代谢;即使这种染料在高级别胶质瘤的手术中发挥了关键作用，但其在HBs中的应用确实有限:事实上，5-ALA给药后HBs似乎没有荧光。
SF是一种合成的有机化合物，如果在麻醉诱导后以5 mg/kg的剂量静脉给药，由于血脑屏障的损伤，SF会在血管通透性改变的CNS区域累积。它在神经肿瘤学中作为荧光示踪剂使用已显示出在高级别胶质瘤、转移瘤和其他肿瘤类型的切除术中显示有显著优势。与HBs打交道的经验很少。术中，HBs的结节成分通常表现为极低荧光，而囊内液，如果存在，则为强荧光;因此，与2019 - 2013年描述的相同方案用于其他类型肿瘤时，SF与标准技术相比，在更好的肿瘤可视化方面似乎没有增加显著优势(Falco等)。然而，SF也可以以不同的方式按需注射，且剂量较低(75 mg)，以颅内血管造影的形式突出显示颅内血管。通过这种方式，SF似乎可以更好地识别供血和引流血管，其作用与ICG-VA相似。
图14.6小脑HB术中所见轴位(a)、矢状位(b)和冠状位(c) T1增强MRI显示，右侧小脑半球存在小脑囊性病变，并有一个均匀强化的结节(红点)[注意，这是神经导航系统获得的重建图像，因此图像的右侧是实际的右侧]。硬脑膜开放后的显微镜视图(d)没有显示结节，只有一个红色的动脉化静脉(箭头)，就在囊壁的浅表部分(箭头)的上方。灰阶ICG荧光血管造影(e)和带有延迟彩色图的FLOW800分析(f)证实了这一发现。进入囊肿(g)后，壁结节明显，呈特征性橙色;这是逐步确定，剥离(h-i)，并完全切除(j)。第二次ICG视频血管造影(k)用FLOW800 (l)记录了之前动脉化静脉的血流正常化。
14.6.1.1颅内血管母细胞瘤的手术
散发和VHL相关的HBs均特别好发于幕下。手术治疗后颅窝HBs安全有效，但术后可能出现的并发症主要包括出血、脑积水和假性脊膜膨出。具体的手术入路和手术部位取决于肿瘤大小和位置。对于后颅窝/脑干肿瘤，我们通常采用半坐位，因为它具有解剖定位更自然、脑静脉减压、脑脊液引流更有利于小脑牵拉等优点。此外，由于半坐位可提供重力辅助引流，它可能会导致更干净的手术视野和解剖，以及更低的双极电凝需求。在专家的指导下，治疗效果通常较好，完整的肿瘤切除术仍然是后颅窝HBs的最有效治疗方法，其发病率和死亡率均可接受。
脑干的HBs值得单独讨论。由于解剖的复杂性和脑干的关键功能作用，手术治疗位于该部位的HBs可确定较高的死亡率和发病率。此外，只有40%的患者与脑干HBs相关。因此，大多数肿瘤主要是与周围结构直接接触的实性/结节性。最后，脑干水肿似乎代表了一个不良预后因素。
脑干HBs的外科治疗是可行和有效的。对于背侧病变，可能需要枕骨下开颅术;相反，远外侧入路可以充分暴露腹侧肿瘤的结节。C1和C2椎板切除有时是必要的，以增加低位病变的尾侧暴露。最近一项对473例患者进行的荟萃分析报告了手术后的满意结局，总体汇总死亡率和发病率分别为4%和13%。在长期随访中，94%的患者功能结局稳定或改善。
幕上HB比幕下HB罕见，仅占所有VHL相关HB的1-6%，而幕上HB的首次诊断则可疑为VHL 。它们可以累及大脑、鞍区/鞍上区或位于脑室内。Mills等对VHL患者的幕上HBs进行了一项荟萃分析:与接受次全切除术的患者相比，在幕上HBs中，GTR确定无进展生存期(PFS)显著改善;这些发现也在手术全切和单独分割放疗的比较中得到证实。
14.6.1.2脊髓血管母细胞瘤的手术
手术是髓内HBs的标准治疗选择，但有术后神经功能缺损的风险。对于肿瘤未到达脊髓表面的患者尤其如此:在这些患者中，应该沿后沟进行脊髓切开术。俯卧位通常是切除这种肿瘤的首选体位。根据患者年龄和脊柱形态特征，可以进行椎板切除术、椎板切开术或椎板成形术。在过去的几年中，术中神经电生理监测的引入显著降低了髓内肿瘤手术的手术风险。功能性神经电生理指导可能在提高患者安全性的同时保留神经功能，但也可能有助于更彻底地切除肿瘤。运动诱发电位(MEP)、感觉诱发电位(SEP)和D波可用于此目的，并有既定的解释和预警标准。尤其SEP，可以在显微镜下从正中缝（view of the median raphe）确认识别 ，其中潜在的肿瘤可以不对称扭曲。在这种情况下，背柱（the dorsal column）可能会受损。
新的术中影像学技术也有助于减少脊髓操作，以识别和清除髓内HBs，增加切除程度，从而降低术后恶化的风险。近年来，IOUS在图像引导的脊柱肿瘤手术中发挥了重要作用。显露硬脑膜囊后，首次经硬脑膜检查时，将多频线性或微凸探头置于透明无菌鞘内，有助于正确识别肿瘤位置。标准b型成像允许在两个轴上识别和测量病变。在这种模式下，与周围脊髓相比，HBs表现为高回声，呈结节状，均匀，常伴周围囊肿和大囊样外观，或脊髓空洞样扩张。对于脊髓内深埋的肿瘤，超声有助于正确定位，从而调整脊髓切开术的范围。超声造影可快速、高度增强HBs，显示均匀、明确的结节;有时，可以看到供血动脉和引流静脉，而瘤周囊肿没有增强。
在指导HBs切除方面，SF通常不是必需的，而在一些深部脊柱肿瘤中，SF可帮助在脊髓切开术前定位病理结节。
显微镜下可见HBs较正常脊髓实质边界清晰，具有特征性;它们主要沿脊髓的背侧部分起源。应保持肿瘤包膜的完整性，以避免可能的术中出血。由于上述特征，散发性肿瘤的全切率为93% - 99% 。在6个月随访时，共有96%的VHL患者保持功能稳定或改善，在5年时，有86%的患者保持功能稳定，复发率低于7% 。VHL患者可发生多次髓内HBs，需多次手术治疗。相反，肿瘤位于腹侧与较高的术后功能恶化率相关。
尽管瘤周囊肿经常存在，但据报告55%的病例有真正的脊髓空洞，主要发生在颈髓定位。术后脊髓空洞减轻或消退发生在术后数周至1年以上，但功能改善程度应较快。
14.6.1.3术前栓塞
HBs的术前栓塞仍有争议。该治疗方法可减少术中出血，从而有利于肿瘤切除，最大限度降低手术风险。由于供血动脉体积小且迂曲，HBs的栓塞在技术上具有挑战性。在大多数情况下，非靶向栓塞的风险超过了该操作的获益。如一篇系统综述所述，在111例患者中，手术切除前栓塞小脑HBs与较高的全切除率、估计失血量或并发症发生率未相关。血管内手术本身与手术并发症的显著风险相关。作者的结论是栓塞不推荐用于治疗颅内HBs。另一方面，Sultan等人描述了10例术前接受血管内栓塞的患者。血管内完全闭塞6例，近完全闭塞3例，不完全闭塞1例。术中出血极少且可控。他们得出结论，术前栓塞可提高显微手术切除的安全性和有效性。颈髓内HBs代表了一个特定的问题:在这种情况下，如果供血动脉靠近脊髓前动脉，术前栓塞可导致椎动脉和脊髓前动脉闭塞，导致脊髓和后颅窝梗死。
14.6.2放疗和化疗
14.6.2.1放射治疗
目前，切除术仍然是血管母细胞瘤的主要确定性治疗方法，尤其是有症状的、散发的或大的和囊性的血管母细胞瘤。放疗可通过标准分割放疗(EBRT)、放射外科和分割立体定向放疗(也称为分次或分次放射外科)的方式进行，适用于排他放疗和挽救性放疗。由于靶区周边剂量衰减快，放射外科允许将治疗剂量高的辐射输送到受累区域，同时对周围健康组织的累及最小。由于这些特点，放射外科可能是治疗HB的一种可行的、创伤较小的选择。
14.6.2.2颅内放疗
在90年代，放射治疗在血管母细胞瘤治疗中的作用是一个有争议的问题，一些作者得出结论，放射治疗在这些肿瘤的治疗中无效。然而，其中大多数报告既没有规定辐射剂量，也没有使用足够的辐射剂量。Mills及其共同作者的一篇综述报告称，在未指定任何辐射参数的情况下，HBs的纯EBRT的PFS劣于手术全切除。然而，在放射外科出现之前，唯一可行的放射疗法是传统的放射疗法。一些早期发表的关于这一主题的研究表明局部肿瘤控制率与辐射剂量呈正相关。常规分割方案下，高剂量EBRT照射剂量超过50 Gy, PFS更长。然而，总体结果并不理想，显示肿瘤控制率高达57%。几年后，立体定向放射外科的数据显示VHL和散发病例的5年PFS率从63%到100% 。对14项关于放射外科治疗HBs的研究进行的荟萃分析报告，所有颅内病变患者和脊柱病变患者的合并5年PFS分别为88.43%、88.44%和90.42% 。据报道，SRS治疗血管母细胞瘤后的辐射诱导毒性为0 - 20% ，以及SRS治疗对任何颅内肿瘤的影响。虽然在HBs治疗中放射外科的应用越来越多，但在某些方面仍存在争议。辐射剂量是关键的开放性问题。目前报道的处方剂量差异很大，最有效和最安全的剂量范围尚未达成共识。Wang等报道了放射外科治疗后的组织病理学结果，强调接受16 Gy的患者放射外科治疗后仍有肿瘤细胞存在。而18 Gy组则完全没有肿瘤细胞，18 Gy可作为合适的处方剂量。
另一方面，一些作者处方以高达25 - 30 Gy的单次分割剂量，而报告的毒性发生率与其他系列相似。如何更好地平衡放射外科治疗HB的疗效和安全性，还需要进一步研究。然而，尽管缺乏前瞻性试验，但放射外科可被视为治疗HBs的必要工具。
14.6.2.3脊髓血管母细胞瘤的放射治疗
针对脊柱HB的立体定向放射外科研究报告，肿瘤大小稳定(42%)或缩小(56%)，相对较少的不良长期临床结局，而2%的肿瘤进展。Daly及其合作者分析了剂量学数据，显示单次分割的中位脊髓最大剂量为22.7 Gy(范围，17.8 - 30.9 Gy) 。急性后遗症相对少见，通常较轻。3年局部肿瘤控制率约86%。这项研究提供了证据，证明小脊髓体积的高剂量辐射可以安全进行，并证实了放射外科作为脊髓HB的确定性治疗的选择。此外，当由于病变体积的原因无法进行单次分割时，现代技术通过分割或多期放射外科/立体定向放射治疗扩大了放射外科的应用范围。然而，人类脊髓对辐射的耐受性尚不明确。
目前，放射外科技术在HB病灶治疗中的作用已毋庸置疑。然而，由于以下几个因素，HBs管理中的精确放射治疗模式已被证明难以建立:病例数量少，这些病变通常表现出缓慢的增长，以及需要极长的随访期才能准确评估治疗的影响。尽管如此，与散发病例(44%)相比，放射外科是治疗HBs的可行选择，尤其是对于不可切除的病灶、术后肉眼可见残留病灶的患者、医学上不适合手术的患者和VHL患者，因为肿瘤沿颅脊轴多发病灶和肿瘤生长倾向更高(92.9%)。事实上，散发性HBs通常只有单发特征，而VHL患者往往有局部和远处复发病灶。此外，根据解剖部位评估治疗方案的选择也至关重要。位于脑干和小脑的HBs生长速度(中位数分别为3.1 mm3 /年和1.2 mm3 /年)显著快于位于脊髓和马尾的HBs(中位数分别为0.3 mm3 /年和0 mm3 /年;p <0.0001)。
此外，一些部位，如延髓，即使仍然可以手术治疗，也会导致严重的缺损和并发症。在经过仔细选择的病例中，肉眼观察残留病变可能是一种可行的选择;如果严格随访可证实肿瘤进展，则建议手术或放疗。
14.6.2.4化疗
人们尝试了不同的药物治疗，但没有一种被证明可行和有效。例如，伏立诺他(Vorinostat)是一种组蛋白去乙酰化酶抑制剂，美国FDA已批准其用于治疗难治性皮肤Tt细胞淋巴瘤，但将其应用于VHL中的HBs并无价值。贝伐珠单抗是一种VEGF蛋白抑制剂，由于其可阻断VEGF驱动的血管生成，因此在CNS肿瘤中有多种应用。有人提出将贝伐珠单抗用于VHL中复发性HBs，其中VEGF的过表达可促进血管生成。尽管有这一理论基础，但所有研究均未能证明其对CNS HBs的疗效。对于测试的其他药物也是如此。舒尼替尼(Sunitinib)是一种多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，已被FDA批准用于治疗肾癌和胃肠道间质瘤;抑制作用于PDGF和VEGF受体的细胞信号传导。在VHL患者中，舒尼替尼对视网膜毛细血管母细胞瘤有效，对转移性肾癌的疗效更好，而对脑和脊髓HBs的影响很小。选择性多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂帕唑帕尼(Pazopanib)也作用于血管生成;已被批准用于肾癌和软组织肉瘤。对37例VHL患者开展的一项临床试验表明，52%的RCC、53%的胰腺病变和仅4%的CNS HBs达到客观缓解。此外,2例HBs患者在帕唑帕尼治疗期间或停药后立即发生出血;考虑到这些药物在破坏血管完整性方面的作用，人们推测该药物在灾难性颅内或椎管内出血时可能发挥作用。因此，迄今为止还没有获得批准的全身性药物治疗。
14.6.3新的治疗方法
生长抑素受体(SSTR)在可能产生HBs的血管母细胞前体细胞上的表达开启了新的潜在治疗策略。VHL患者的HBs在PET成像中显示生长抑素类似物的摄取。在表达SSTR亚型1、2a、3、4和5的HBs中，生长抑素类似物奥曲肽确定了HBs基质细胞的剂量依赖性凋亡。该机制涉及BAX- caspase3通路，与经典的VHL-HIF通路无关。对1例不能手术切除的症状性鞍上HB患者，超适应证给予奥曲肽先皮下注射，后肌肉注射，每月1次，共9个月，经神经影像学和核医学影像学证实，症状稳定，肿瘤缩小。我们需要进一步研究，但这种方法可能是治疗综合征型HBs的一种新的和潜在的策略。
一项正在进行中的试验评估了HIF-2拮抗剂PT2977对合并RCC的VHL患者的作用。目前尚不清楚此类分子是否也可影响HBs 。
一种有潜在价值的技术是激光间质热疗法(LITT)，这是一种治疗颅内肿瘤的微创技术，它利用激光设备发射的热量确定对病变或组织的选择性消融。虽然它于1983年问世，但最初由于难以监测热损伤而限制了其在神经外科的应用。然而，MRI热成像技术的发展使激光传输期间的实时热成像和反馈控制成为可能。目前主要应用与恶性原发性和继发性脑肿瘤相关。LITT也见于2例小脑HBs患者。然而，这项技术需要在更大的患者系列中进行更多研究，以更好地确定其在HBs管理中的可能作用。
14.7随访和预后
对于大多数CNS HBs，手术可实现安全的全切除。虽然术后可能出现轻度暂时性神经功能缺损，但通常在6个月内消退。完全切除后，肿瘤复发罕见，但并非不可能。在长期随访中，90%以上的脑干和脊髓部位的神经功能较术前稳定或改善;这一比例上升到小脑HBs的98% 。相反，与其他部位相比，实性球部HBs患者的术后和长期预后较差，因为影响预后的并发症较多。髓内HBs通常边界清楚;据报道，93%- 99%的病例被全切除，术后5年86%的患者功能稳定，散发HBs的复发率低于7% 。虽然手术结局总体良好，但存在的内脏VHL相关肿瘤常常影响预后和总生存期，这主要是由于RCC或HBs进展。
关于随访，必须考虑到影像学进展并不总是决定症状的发生:Peyre等在一系列广泛的幕上HBs中表明，随着时间的推移，增长率可以保持相对稳定，尤其是VHL ；有时生长间隔之后是潜伏期间隔。如既往报道，VHL患者一生中会出现多种HB;与40岁以上的患者相比，20岁以下的患者更有可能发生新的HBs。这种可能性决定了严格的随访和合理的手术治疗指征;然而，在有症状的肿瘤和伴发囊肿的肿瘤中，肿瘤进展明显更快。根据对来自一个国家流行病学数据库的1,307例病例进行的广泛分析，Nguyen和共同作者表明，尤其是在白种人患者中，年龄较小和手术治疗是总生存期的显著独立预后因素。所有这些考虑因素都更适用于散发性HBs，而不是综合征性HBs。VHL患者倾向于出现新病变，估计每2.1年出现1个病变。Lonser等在包含250例VHL患者(总共2,336个肿瘤)的系列研究中表明，在平均6.9年的随访期间，其中72%出现了新的CNS HBs。在他们的研究中，51%的肿瘤保持稳定;其余肿瘤的生长方式呈“跳跃型、线性或指数型”。肿瘤生长的关键因素之一似乎是解剖部位:脑干HBs的生长速度明显快于脊髓HBs。然而，肿瘤生长与需要手术的症状进展之间并无直接关系:在最终评估时，2,346个HBs无症状(93.6%)，75例患者中只有159个肿瘤(6.3%)出现症状并接受了治疗。所有这些因素都强调，肿瘤的大小和生长速度不一定决定症状;大多数患者临床表现长期稳定。因此，明智的平衡是必要的:应治疗有症状的HBs，但必须避免对可能不会进展的无症状肿瘤进行不必要的治疗。
对可能受累器官的全面定期评估也是强制性的，家族筛查和咨询至关重要。不同医疗机构采用了各种筛查方案:大多数机构每年进行一次MRI检查，并建议定期进行MRI和超声腹部筛查、眼科评估以及血浆或尿儿茶酚胺剂量。
一个特殊的方面是对妊娠期间散发和综合征型HBs的诊断和随访:尽管此类关联罕见，但并没有增加与妊娠相关肿瘤的发生和生长风险。
14.8其他血管源性肿瘤
除HBs外，还有一些罕见的中枢神经系统血管源性肿瘤，属于间叶性非脑膜上皮肿瘤，范围从良性血管瘤到恶性血管肉瘤，中度恶性肿瘤为血管内皮瘤。孤立性纤维瘤/血管外皮瘤与上述肿瘤有一些共同的特征。更多良性肿瘤的治疗方法尚不明确;然而，当观察到肿瘤生长时，手术或放射外科手术是有效的治疗选择。进袭性肉瘤通常需要反复手术，随后进行放化疗，但预后仍然较差。
14.8.1血管瘤(Hemangioma)
血管瘤是一种相对少见的良性血管肿瘤，可遍及全身;某些特定亚型可能对某些区域有偏好。关于CNS，它们可以发生在海绵窦和眼眶，但也可以起源于凸面硬脑膜;很少有脊髓血管瘤的报道。最近有一种特殊的形式，即吻合血管瘤，可以类似于血管肉瘤那样更具进袭性的肿瘤。这些肿瘤的组织学特征包括病变内存在大口径血管，以及血管内血栓。这些肿瘤的鉴别诊断包括脑膜瘤、血管母细胞瘤和血管肉瘤:这有时会导致比需要更积极的治疗。对于脊柱形态，单次和多次分割的手术或放射外科治疗均显示出有前景的结果，局部控制率高达94%，症状完全缓解和改善的患者比例分别为15-20%和91% 。报告的剂量与用于脑膜瘤的剂量相似。然而，肿瘤明显缩小(体积缩小>50%)的患者接受的剂量(≥14 Gy)高于肿瘤部分缩小或无变化的患者。
14.8.2血管内皮瘤(Hemangioendothelioma)
上皮样血管内皮瘤是介于血管瘤和进袭性肉瘤(如血管肉瘤)之间的中间实体。这种起源于血管的肿瘤通常被认为具有低度恶性的潜能。尽管如此，它仍然可以确定局部复发，并且很少有转移扩散的报道。血管内皮瘤在中枢神经系统中罕见，起源于脑和脊髓。然而，当起源于周围骨结构(主要是脊柱)时，它们也可以确定继发于占位效应的神经系统体征和症状。神经外科对这种肿瘤的首次描述可追溯到1980年。Pearl在他最初的论文中提出了中枢神经系统受累的三种可能途径:引流入颅内静脉窦的头皮肿块，起源于硬脑膜的颅内肿块，以及决定脊髓压迫的硬膜外脊柱肿块。脊柱形式可以无症状和偶然发现，但一个常见的表现症状是局部和放射性疼痛。组织学上描述了几种形式，包括卡波西型（ Kaposi form）、上皮样型、梭形细胞型和复合型(epithelioid, spindle cell, and composite form)。在免疫组化研究中，肿瘤细胞弥漫强阳性表达CD31，但不表达CD34。由于罕见，尚未确定这些病变的最佳治疗方法(包括辅助治疗的作用)。主要治疗是局部切除，通常不进行放化疗。尽管总体预后良好，但一小部分最具进袭性的亚型可能发生远处转移。在某些情况下，单独放疗被描述为首选治疗。
14.8.3孤立性纤维瘤（ Solitary Fibrous Tumor）
2016年修订的WHO分类克服了血管外皮瘤和孤立性纤维性肿瘤之间长期存在的区别。认识到这两个实体共享NAB2和STAT6基因之间的融合，这导致了通过免疫组织化学检测到的STAT6核表达的研究结果使我们认识到孤立性纤维性肿瘤和血管外皮瘤是重叠的实体。为此，2016年WHO肿瘤分类提出了孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤(SFT/HPC)的联合名称。同样的CNS肿瘤分类修订版将SFT/HPC分为3级:I级，在高胶原的情况下;细胞密度相对较低，梭形细胞病变(代表既往SFT);II级为细胞较多而胶原较少的肿瘤，与之前的HPC相对应;III级为恶性肿瘤，与间变性HPC相对应。2021年WHO分类最终取消了“血管外皮瘤”这一术语，该肿瘤现在仅称为孤立性纤维性肿瘤(SFT) 。SFT非常罕见，占所有CNS肿瘤的不到1%。它们在神经影像学成像中可能被误诊为脑膜瘤，而先进的MRI技术可以帮助鉴别这两种实体。以全切除为目的的手术是主要的治疗方法。SFT具有较高的局部复发率，颅内转移的发生已有报道。研究者还描述了颅外转移，高达28%的患者发生颅外转移，主要累及骨、肺和肝。间变性SFT的预后非常差。脊柱和脊髓部位甚至比颅骨受累更少见。脊髓SFTs通常为髓外硬膜下肿瘤，但很少描述髓内SFTs 。在一个包含90例患者133例SFTs的多中心病例系列中，立体定向放射外科确定了合理的局部肿瘤控制率，大多数患者的神经系统稳定或改善。基于环磷酰胺、多柔比星和长春新碱的化疗方案已用于晚期或复发病例，但SFT通常表现出一定的缓解。另一种有一定益处的化疗联合方案是基于替莫唑胺和贝伐珠单抗。针对PDGF和VEGF受体的酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼(Sunitinib)获得了更有前景的结果。
对于所有SFTs患者，尽管进行了治疗，但由于局部复发和远处转移的可能性较大，因此需要密切随访。
14.8.4血管肉瘤（Angiosarcoma）
原发性脑血管肉瘤是极其罕见的恶性肿瘤，起源于血管内皮细胞。有时，大脑可能构成来自其他器官的次要位置，主要来自心脏血管肉瘤。尚不清楚这种进袭性肿瘤的流行病学、特征和临床病程，而由于其局部进袭性和转移扩散，预后通常较差。在特殊情况下，它们也可在儿童期出现，也可累及周围软组织和颅骨。在极少数情况下，诊断与肿瘤出血同时发生。血管肉瘤通常表达内皮标志物CD31、CD34、因子VIII相关抗原和VEGF。最近，IGF2BP3是一种在胎儿组织和性腺中高表达，但很少在其他成人良性组织中表达的癌胚蛋白，已被用于通过免疫组化方法鉴别恶性和中间型(血管肉瘤和血管内皮瘤)与作为血管瘤的良性血管肿瘤。治疗通常包括多学科方法，包括手术至广泛切除、放疗和化疗。已提出将VEGF受体抑制剂用于治疗血管肉瘤，但结果仍有待证实。
14.9结论
中枢神经系统HBs的诊断并不能自动决定是否需要神经外科或其他治疗:在可能的术后神经功能障碍和这些肿瘤可能的静态或缓慢生长模式之间需要精确的平衡。虽然对于散发性肿瘤尤其如此，但VHL相关肿瘤需要在其一生中进行严格随访。需要多学科的视角来确定最佳的治疗时机和更好的选择每例患者。本文提出的流程图(图14.7)可能为治疗脑和脊髓的散发性和VHL相关HBs提供了有效支持。
图14.7脑和脊髓的建议流程图。HB的管理。应考虑其他血管源性肿瘤如血管瘤、血管内皮瘤、血管肉瘤或孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤治疗的特殊性。HB:血管母细胞;PHC:嗜铬细胞瘤;RCC:肾透明细胞癌;VHL:von Hipple-Lindau病
