提示
前言
浙大二院神经外科脑血管病亚专科由张建民主任牵头组建，现由王林主任和祝向东主任具体负责脑血管外科，许璟主任和虞军主任具体负责脑血管（神经）介入。是科室的最主要亚专科之一。经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。从406期开始第二轮系列报道科室脑血管病亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
患者，男，66岁，因“双侧颈内动脉支架术后半年，发现右侧再狭窄1月”入院。
患者半年前体检时发现“双侧颈动脉狭窄”，至当地医院就诊，当时行“双侧颈内动脉支架置入术”，术后患者定期复查。1月前患者再次复查时行颈内动脉超声提示“右侧颈总动脉分叉处至颈内动脉支架术后改变，支架内再狭窄可能（70-99%），左侧颈总动脉分叉处至颈内动脉支架术后改变，支架内血流畅通”，为进一步治疗，拟“右侧颈内动脉支架植入后再狭窄，双侧颈内动脉支架置入术后”收住入院。
入院查体：神清，精神可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，双侧对光反射灵敏，动眼自主，额纹对称，嘴角伸舌无歪斜。颈软，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，四肢感觉对称，活动自主，肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。
诊治经过
入院后（2023-03-11）行颈部CTA提示双侧颈总及颈内动脉斑块形成，右侧支架局部重度狭窄狭窄，左侧尚通畅。（图1）
和患者及家属沟通病情、治疗方案后，患者及家属表示选择右侧颈动脉内膜剥脱手术。
手术经过：病人全麻后头后仰向左偏，肩部垫高。右侧颈内侧三角定位，沿胸锁乳突肌前缘皮纹行直切口，逐层暴露至颈动脉鞘。尖刀划开颈动脉鞘，暴露颈动脉分叉处，全身肝素化后，依次阻断甲状腺上动脉、颈内动脉，颈外动脉及颈总动脉。切开颈总和颈内动脉外侧面，见动脉内粥样硬化斑块形成，蜡黄色，部分呈黄色糊状，质地脆，易碎，内可见金属网状支架，斑块中央部分严重狭窄，神经剥离子剥离颈总动脉、颈内动脉及部分颈外动脉内膜及粥样斑块，冲洗动脉管腔并吸除碎屑，用6-0proline线连续修补缝合血管壁，缝合颈动脉鞘后依次缝合皮下组织及皮肤。部分手术截图见下（图2及手术视频）。
术后复查：（2023-03-16）头部CTA检查提示右侧颈动脉内膜剥脱术后，左侧颈内动脉支架植入术后状态（图3）。
讨论
颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一，导致颈动脉狭窄的粥样硬化斑块可出现在主动脉弓起始到颅内终末的任何部位，然而 “颈动脉狭窄”这一术语通常是指颈总动脉分叉处的斑块，它占临床卒中事件的大多数[1]。据统计30-79岁男性颈动脉狭窄的全球患病率为1-8%，女性为1-2%[2]，但是在发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者中合并颈内动脉狭窄程度≥50%的患者可达15-20%[1]，因此颈动脉狭窄的早期发现与系统评估极其重要，控制危险因素并积极干预颈动脉狭窄对脑卒中的一级或二级预防具有重要价值。
颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占总体90%以上，常见于有动脉粥样硬化性危险因素的患者，如高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等[1][3]。颈动脉狭窄病变可通过以下机制引起脑缺血症状：①在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；②碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；③狭窄造成远端脑组织血流低灌注；④动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞[3]。
颈动脉粥样硬化患者始终需要对诱发血管危险因素进行干预治疗，对于需要手术干预的患者可采用开放或血管内手术，如颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）、颈动脉支架植入术（carotid artery stent，CAS）等。CEA和CAS作为目前两种治疗颈动脉狭窄的主流有创操作，两者的有效性及优劣性得到了国内外的广泛研究。CEA是治疗颈动脉狭窄的经典手术方式，也是预防颈动脉狭窄性卒中的有效方法。有研究针对1662名颈动脉狭窄>60%的无症状患者开展临床试验，令健康患者随机接受CEA手术或单纯药物治疗的临床试验，随访5年CEA可使同侧卒中的年风险降低约1.2%[4]；在随访10年时，CEA组相比单纯药物组能降低约4.6%的卒中风险[5]。随着科技的进展CAS作为微创的介入操作也逐渐成为干预颈动脉狭窄的主流操作，尤其是针对颈部解剖不利于CEA的、颅内血流对侧代偿欠佳的患者[3]。近期多项研究证实无论是无症状还是有症状的颈动脉狭窄患者，在长期二级预防缺血性脑卒中方面，CEA和CAS同样有效，二者在长期无脑卒中的生存曲线是平行的[1][6][7]，然而在短期的围手术期中CEA组有更可靠的安全性，CAS组在围手术期卒中和死亡发生率高于CEA组（CAS组为6.0%，CEA组为3.2%）[7]，但CAS作为创伤相对更小的介入操作，在减低患者术后颅神经麻痹发病率、更好的术后重启健康相关生活质量评分方面都要优于CEA[8]。以上研究意味着CEA组在围手术期安全性等略胜一筹，CAS组则在神经麻痹发生率、术后早期康复上展露优势，但是一旦围手术期过后的在长期二级预防方面CEA和CAS被证明是具有同等效力的干预策略。
CAS术后短期内颈内动脉狭窄的原因有许多如：内膜斑块再形成、血管压力不均匀、外力等，从术中过程来看本例患者倾向于内膜斑块再形成。对于再狭窄的患者治疗措施包括CEA、球囊扩张等，但是对于再狭窄的治疗方式还需根据患者的具体情况进行系统分析，相关的干预治疗还需进一步探索和临床验证。
参考文献
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