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本文带来中南大学湘雅医院陈鑫教授在<第十一届全国颅脑创伤规范化治疗研讨会>分享的《神经重症肠内营养不耐受及并发症处理》内容，欢迎大家阅读、分享。
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肠内营养耐受性的概述
·概念
喂养不耐受（feeding intolerant，FI）是肠内营养实施中常见的临床问题，主要与胃肠道消化、吸收、运动障碍有关，目前没有一个明确的症状或体征来定义，诊断标准尚未统一，常表现为呕心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、胃残余量增加几种症状。
2012年欧洲危重病医学会工作组（ESICM）推荐的急性胃肠损伤分级及定义中指出：当经过72 h，不能由肠内营养途径实现20 kcal/（kg·d）的能量供给目标，或者因任何临床原因停止肠内营养的情况，都需考虑FI。
·FI是肠内营养常见并发症
一项多中心回顾性研究：美国167个重症ICU，纳入1888例患者资料。研究结果显示，约30.5%重症患者因FI中断肠内喂养，其中38%的患者表现为持续不耐受，24.5%患者出现复发喂养不耐受。
*国内危重症患者肠内营养期间喂养不耐受发生率为41.27%-73.6%
存在FI的患者与非FI的患者比较，能量及蛋白的摄入量、机械通气时间、ICU住院天数、60天的死亡率都有显著差异。
*肠内不耐受常发生在重症患者中，并与营养不良和临床结局相关
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影响因素
·原因-疾病
·原因-药物
抑酸剂的应用→细菌过度增殖、胃排空延迟、胃内pH增高、黏液黏度降低、肠道菌群改变等增加病人发生肺炎及胃肠道感染等概率。
阿片类镇痛药物→抑制肠道蠕动导致便秘，引发恶心呕吐及腹痛等。
*血管活性药物、抑酸剂和镇静剂等是重型颅脑外伤患者发生胃肠不耐受的危险因素，预防性使用促胃动力药物是保护性因素。
·原因-置管途径
临床上最常用：鼻胃管、鼻肠管
研究显示鼻肠管能增加EN效率，可有效提高血清蛋白水平，减少EN并发症，增加病人的耐受性。
2018 ESPEN临床重症营养指南推荐：经胃喂养不耐受且促动力药物无效，应使用经幽门喂养。
·原因-肠内营养开始时间
病人长期禁食或全肠外营养（TPN），会导致肠道处于无负荷的“休眠”状态，肠黏膜缺乏食物的刺激，可使肠绒毛逐渐萎缩变薄以及肠黏膜更新和修复功能降低。
ESPEN指南推荐：入住ICU 24-48h尽早启动EN，并在随后的72h内尽快达到目标需要量，研究发现，病人超过72 h行EN的病人喂养不耐受的发生率会明显增高。
·原因-肠内营养
营养液的成分：危重患者早期，高膳食纤维等渗乳剂可减少并发症的发生。
速度：输注速度过快、短时间输注过多等引起消化不良、腹痛腹泻等。
浓度
渗透压：短肽类制剂渗透压高易导致腹泻的发生
·原因-其他
肠缺血-再灌注：肠道持续低灌流和肠黏膜的持续性损害造成肠蠕动和吸收功能障碍，呕吐、腹泻等肠道症状明显增多。
严重创伤：严重创伤后，引发急性胃肠黏膜损伤、肠屏障受损、胃肠动力不足和肠道吸收功能障碍等。
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耐受性评估方法及预测指标
根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。
采用耐受性评估管理工具可提高患者肠内营养耐受性，使早期肠内营养顺利实施。
好的评估工具特点：①简单，便于记录；②可操作性强，临床实用性强；③方便指导临床调控肠内营养的速度；④具有有效性和可靠性。
肠内营养耐受性评分表：
总分：
0-2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗
3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估
≥5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输注途径
评估方法：
一问：腹胀、腹痛、腹泻、呕心、呕吐
二测：腹内压
三听：肠鸣音
四看：误吸
评估步骤：
1.实施肠内营养前用胃肠功能评估量表进行评分
2.实施6-8小时后根据患者症状和体征再次评分
3.根据结果进行EN输注调整
胃残余测定：2016年ASPEN指南建议不再将GRV作为肠内营养过程中的监测指标
腹内压测定：腹内压监测受多种因素的影响，准确性不高
胃肠道症状：对使用镇静、机械通气、无法沟通的患者，这种症状无法准备收集
B超监测胃残余量，测胃窦横截面积法
1.胃窦面积：根据测量的胃窦前后径（AP）和头骶径（CC）计算CSA：CSA=（AP*CC*π）/4
2.查表：根据胃窦面积和年龄估算胃潴留
一项前瞻性观察性研究，对ICU的72例患者进行3d内的IAP基线水平的监测。结果显示：IAP的基线水平可预测患者肠内营养的耐受性，IAP增加，FI发生率高。IAP在14mmHg左右时，患者易发生FI；IAP在11mmHg左右时，患者能很好的耐受肠内营养。
*提示：IAP可作为FI的预测指标。
针对130例内科重症患者进行IAP监测前瞻性队列研究，发现IAP升高可引起患者FI的发生。当IAP≥20mmHg时，FI的发生率增加了2.7倍。
腹内压的测量方法
直接法：腹腔穿刺；腹腔镜
间接法：膀胱测量法（安全、可重复性、准确）；经胃测量；直肠测量
腹泻的诊断标准：①排便次数≥每日3次；②粪便量≥200g/d；③粪便性质呈糊状或水样
根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。
腹泻原因
1.肠内营养相关性腹泻
应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。
2.疾病的相关因素
吸收不良性（低蛋白血症）；感染；糖尿病；肌肉丢失
3.药物原因
抗生素相关性腹泻
4.肠内营养液被污染
5.肠内营养液配方
营养液的温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输液速度与部位、蛋白来源等
腹泻原因鉴别
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干预措施
①提高床头；②专管专泵；③合适的制剂；④更改喂养途径；⑤早期康复；⑥促胃动力药
·促胃动力联合给药
胃复安+新斯的明联合用药在降低GRV效果上要优于单用药
·合适的肠内营养制剂
-胃肠功能较好的，选择整蛋白制剂
-有部分胃肠功能或胃肠不耐受的患者选择预消化短肽型制剂
-胃肠功能完全消失，选择全肠外营养
·更改喂养途径
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再喂养综合征
·定义
再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）是对长期饥饿或/和营养不良的患者重新开始喂养（经口、EN、PN）所引起的与代谢紊乱相关的严重水-电解质、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征。住院成年患者的RFS发生率为2--3%，ICU患者30%。
--Schnitker, M.A； Mattman,P.E.；Bliss, TL.A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war, Ann.ntern. Med.1951, 35,69-9
·发病机制
1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。
2.重新开始营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；
3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗3 ~4 d内发生。
·高危因素
·主要临床表现
①低磷血症；②低镁血症；③低钾血症；④维生素缺乏；⑤水钠潴留。
·诊断
诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应持续1周以上。当这些患者在营养治疗期间发生：
1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；
2.电解质紊乱；
3.外周水肿，急性液体积聚。
小 结
·规范化的营养支持治疗对改善神经重症患者预后意义重大
·肠内营养不耐受是肠内营养实施中常见的问题
·掌握正确及准确的评估方法是早期识别FI并作出积极处理的关键
·肠内营养严重并发症如RFS需要关注并早期识别，它是可预防的，若不及时处理可导致致命性危险
讲者简介
陈鑫 教授
中南大学湘雅医院
副主任医师，擅长垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、转移瘤、脑动静脉畸形、三叉神经痛、脑肿瘤、脑外伤、脑血管病的诊治。
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