大脑前交通动脉瘤的手术治疗方式为经血管介入栓塞术和开颅夹闭术，本文仅讨论其后一治疗方式。前交通动脉瘤开颅夹闭术分为经翼点入路和经纵裂入路，前者又可演变为经眶上外侧入路（为芬兰赫尔辛基医院前神经外科主任Juha首创）。本文讨论经经纵裂入路前交通动脉瘤夹闭术。
纵裂入路适用于瘤颈直径小于1.5cm的前交通动脉瘤；向上生长且瘤颈直径大于1.5cm，难以暴露双侧A1时，不宜采用此入路。
纵裂入路又分为颅底纵裂入路、前纵裂入路、纵裂高位入路，前两者均存在嗅神经损害和额窦开放可能（嗅神经损伤会导致摄食欲望降低，额窦开放有潜在近、远期感染风险。），后者可避免这些不足。具体入路要考虑动脉瘤生长方向以及是否破裂。
（上两图）大脑前动脉解剖示意图（正面和侧面观）：围绕前交通动脉瘤，有5个大脑前动脉节段和12支动脉进入手术野。了解术野解剖，保护穿支动脉极其重要。
（上图）前交通动脉瘤的三种纵裂入路方向。
今天我们仍以实战手术来解说这一手术历程。
Case：患者男，47岁，因“头痛6小时”入院于2023.7.13。
现病史：患者于6时前，无明显诱因突发头痛，为剧烈头痛难以忍受,伴呕吐胃内容物1次，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无言语不清，无口角歪斜，无意识障碍，无意识障碍。为求治疗至我院就诊，急诊行头颅CT：1、右侧额叶大脑镰旁脑出血，范围约3.7×1.5cm，有占位效应；并蛛网膜下腔出血（鞍上池及双侧外侧裂池为著）。颈动脉CTA：1.前交通动脉见瘤样突起影，径约5mm，考虑动脉瘤形成。门诊以"前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血"收入我院。
门诊CT提示：广泛鞍上池及前纵裂积血，右额叶脑内血肿。
脑CTA提示前交通动脉瘤约0.5cm大小。经与家属充分沟通后，选择开颅经纵裂夹闭术。
冠状切口
中线钻孔，骨瓣向右侧约4cm宽，左侧约2cm宽，
前方至眉弓上方2cm，后方至发迹切口边缘。
双侧剪开硬膜可见脑表面蛛网膜下腔出血明显，脑组织稍肿胀。结扎大脑镰，并向后下方剪开至胼胝体上缘以彻底松弛大脑镰，利于深部拉钩牵开双侧脑组织。额叶有细小的桥静脉可予断掉，如粗大最好保留，显微镜下逐渐分开纵裂黏连并暴露双侧大脑前动脉A3段-A2段，向前追踪至显露动脉瘤。
解剖出双侧A1段，以控制可能的动脉瘤出血。
临时阻断夹分别阻断双侧A1，迅速解剖瘤体和瘤颈，避免穿支动脉受损。
瘤颈完全显露清楚。
1枚瘤夹成功夹闭瘤颈后，各分支血管完好，迅速撤除阻断夹。
术后十天脑CTA提示动脉瘤消失，各分支显影良好。
患者恢复良好，无明显神经功能障碍。
总结
1.对破裂动脉瘤要考虑术中如何控制颅压利于分离，选择发病后24小时以内，脑水肿不重时更佳；必要时腰穿或者侧脑室穿刺释放脑脊液均可以作为辅助。
2.术中纵裂入路首先暴露双侧大脑前动脉A3段，追踪至动脉瘤后，首先显露双侧A1便于先阻断以防术中动脉瘤再破裂出血造成灾难性后果。该例患者为破裂动脉瘤，纵裂黏连严重，难以采用高位入路，最终采用前纵裂入路。
3.阻断双侧A1后迅速解剖瘤体和瘤颈，注意前交通动脉的穿支保护（胼下支、下丘脑支），如损害有可能造成术后严重神经功能障碍，预后不良。
4.夹闭动脉瘤后应清除脑内血肿，鞍上池血肿也应一并尽量清除，必要时需要清除基底池血肿直到有脑脊液流出。
