脑医汇，由外而内，融“汇”贯通
本文带来贵州医科大学附属医院王丽琨教授在<中国卒中学会脑出血微创治疗分会成立大会暨第一届学术年会·分会场二：软通道技术新进展论坛>分享的《重症脑血管病降颅压策略》内容，欢迎大家阅读、分享。
NO.1
重症脑血管病概述
脑血管病：急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征（cerebrovascular disease，CVD），根据损害部位不同可出现各种临床表现，包括缺血性（血管闭塞）、出血性（血管破裂）两大类。
需要降颅压的重症脑血管病：
1.大面积脑梗死（直径超过4cm或跨脑叶的梗死）；
2.大容积幕上脑出血（50ml以上）或小脑出血10ml以上；
3.合并梗阻性脑积水的脑空出血（出血超过脑空体积的3/4）；
4.大量蛛网膜下腔出血（脑脊液红细胞大于10万个/mm3）；
重症脑出血的判断标准
脑血管病颅内压增高
颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物
·脑组织1150~1350ml，80%
-神经元：500~700ml
-胶质细胞：700~900ml
-细胞外液：100~150ml
·脑脊液 100-150ml 10%
·血液 70~100ml 10%
颅内压的形成
在正常条件下，颅内体积保持恒定，颅内压取决于颅内容物的含量。由于脑组织不可压缩，增加的颅内体积（如肿瘤，血肿，脑水肿）就需要通过减少其他内容物的体积来代偿。脑组织允许增加的临界容积约5%，超过颅腔容积的8%~10%，则会产生严重的颅内压增高。
颅内压的正常值及增高评定标准
脑脊液压力=颅内压
正常成人 80~180mmH2O（5~15mmHg）
正常儿童 50~100mmH2O（4~8mmHg）
目前学术界的共识是：
ICP≥20mmHg（260mmH2O）持续超过5min
ICP≥40mmHg为重症颅内压增高（Deadly ICP）
ICP升高与脑出血高病死率及高致残率相关
降低增高的ICP就成为脑出血必须面对的难题
ICP增高评定标准
正常：5~15mmHg（65~195mmH2O）
轻度增高：15~20mmHg（195~260mmH2O）
中度增高：20~40mmHg（260~520mmH2O）
重度增高：>40mmHg（>520mmH2O）
正常颅内压：80~180mmH2O 换算值：监护仪上读数（mmHg）*13.3=颅内压（mmH2O）
颅内压和脑灌注压的相关性
脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）
·正常值 成人：60mmHg；小儿：10~15mmHg
平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）÷3，正常值：70~105mmHg
·CPP<50mmHg
脑灌注减少，导致大脑缺血缺氧
·CPP>70mmHg
过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿，ICP进一步升高
脑血管病后颅内压增高
颅内压增高的危害——七大危害
危害一：脑血流量降低、脑缺血缺氧
危害二：脑移位、脑疝
危害三：脑水肿
危害四：Cushing反应
危害五：胃肠功能紊乱及消化道出血
危害六：神经源性肺水肿
危害七：对心肌和心血管功能的影响
NO.2
重症脑血管病颅内压增高的治疗
颅内压增高-药物治疗
Ⅰ.甘露醇降颅压临床研究
（1）20%甘露醇（250毫升/瓶）
优点：
①疗效快，约10分钟内开始生效；
②作用强，20%甘露醇250ml快速滴完可使颅压降低80~150mmH20；
③短时间内脑血流增快，血液流变学指标改善（血液稀释、黏度下降）。提高红细胞变形能力。
甘露醇的不足：
①持续时间较短，为2小时（文献报道为4-6小时），因此要重复应用，每天3-4次；
②循环血量迅速增加，加重高血压及心脏负担，对有高血压和心功能不全的患者必须用甘露醇时先用速尿降低体循环容量；
③电介质紊乱，血容量过低，肾功能损害；
④诱发高渗状态，用药后1小时左右血液流变学指标明显恶化；
⑤短时间内重复应用将产生逆向渗透压梯度即脑组织渗透压高于血浆，原因是大量甘露醇经过损伤的BBB进入病灶区，使病灶区甘露醇浓度高于血液浓度。
Ⅱ.甘油果糖降颅压研究
（2）10%甘油果糖250-500ml/瓶
作用特点：
①生效也比较快，可单独使用也可甘露醇之间维持；
②不增加血糖含量并有抗酮体作用；
③可供给热量（1克甘油可产生17.6J）热量；
④在肝脏分解产生二氧化碳和水，对肾脏损伤小。
10%甘油果糖的不足之处：
①导致血容量过多；
②产生电介质紊乱；
③滴入速度快易导致溶血；
④温度低时易冻结；
⑤大量使用时可产生乳酸中毒。
联合用药措施与降颅压效果观察（措施1）
20%甘露醇250ml静脉滴注，30分钟内完成，紧接着10%甘油果糖250ml缓慢静脉滴注，1小时内滴完！
联合用药措施与降颅压效果观察（措施2）
20%甘露醇250ml静脉滴注。30分钟内完成，紧接着10%甘油果糖250ml缓慢静脉滴注，6-7小时内滴完（约40ml/h）！
联合用药方案：
方案1：甘露醇+甘油果糖（各2次，交替使用，或甘露醇每日三次，其间甘油果糖维持）√
方案2：甘露醇+速尿（交替使用）
方案3：甘油果糖+速尿（交替使用）
方案4：甘露醇+甘油果糖+速尿√
颅内压增高-有创治疗
对于重症脑血管病（大量脑出血、大面积脑梗死等），药物降颅压只能赢得抢救时间，手术治疗才能解决根本问题。
Ⅰ.侧脑室置管持续外引流：脑脊液循环障碍者；
Ⅱ.微创技术清除颅内血肿（立体定向、神经内镜、小骨窗等）；
Ⅲ.大面积脑梗死吸容减压；
Ⅳ.传统外科开颅清除颅内血肿降低颅内压。
讲者简介
王丽琨 教授
贵州医科大学附属医院
·博士研究生导师
·贵州省高层次创新性人才“千”层次人选
·贵州省优秀青年科技人才培养对象
·中国抗癫痫协会青年委员会委员
·欧美同学会医师协会脑血管病分会常务委员
·贵州省卒中协会常务理事
·主持国家自然科学基金3项，主持贵州省科技厅基金3项。获贵州省自然科学三等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项。贵州省医学科技奖一等奖2项，在国内外专业期刊上以第一作者及通讯作者发表论文40余篇，其中SCI收录12篇。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
