急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、高花费等特点，在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗（endovascular treatment，EVT）以及开放侧支循环是实现AIS血流再灌注的三大主要方式。

根据侧支循环代偿情况调整时间窗，提出了组织窗的概念，这是卒中再灌注治疗的一种模式转变。研究发现，侧支循环状况是AIS预后的预测指标，血管开通率及预后与侧支循环状况密切相关。近年来多项研究推动了血管再通时间窗的延长，特别是超过时间窗无法静脉溶栓（醒后卒中）的AIS患者，侧支循环评估对于静脉溶栓和EVT的实施和预后评估都具有重要的意义。

由于受时间窗及禁忌证的限制，很多AIS患者在急诊并不能进行静脉溶栓和EVT，因此开通侧支循环就成为实现血流再灌注的主要方式之一。

为进一步推动和规范急诊AIS患者侧支循环的评估与治疗，中华医学会急诊分会组织来自国内急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科专家，结合大量循证医学证据，参照《中华急诊医学杂志》指南与共识制定的规范与要求，采用德尔菲调查法制定共识，针对侧支循环评估与干预密切相关问题，经所有参加共识制定的专家对每项内容表决，并对有争议问题进行反复讨论、调整和反馈直到达成《急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识》。

影像学在评估AIS患者责任血管和脑侧支循环状态发挥着重要的作用。脑血管成像技术包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等，均可以直接显示责任血管、初级和部分次级侧支循环。

DSA 是目前应用最为广泛的侧支循环分级评估的影像学方法。作为二级、三级侧支评估的金标准，DSA主要采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology ASTIN/SIR）侧支循环评估系统（表1）。

研究证实：侧支血管状态能够独立预测再灌注、最终梗死面积和临床预后；侧支循环越好，血管再通率越高，梗死范围越小，临床预后越好。

表1基于DSA的侧支循环评分系统

DSA 也是目前最直观、分辨率最高的评估侧支循环方法，能够选择性地检查不同血管，特别是对于软脑膜侧支循环的评估，其他方法不能替代。鉴于DSA是一种有创性检查，费用较高，建议可以与无创影像技术结合形成互补，发挥对侧支循环评估的重要作用。

与DSA的有创性和高费用等缺陷相比，CTA作为一种快速、无创的血管成像技术．具有较高的时间和空间分辨率，可以清楚地显示颅内动脉狭窄或闭塞部位以及一级、二级侧支循环代偿范围。与DSA相比，CTA评估侧支循环更能预测AIS预后。在AIS患者的初始血管评估中，使用多相CTA代替单相CTA有重要的益处：除了弥补病理状态下侧支循环显示的延迟，还能够检测大血管闭塞的状况、侧支状态的特征等；在时间、风险和经济效益方面也具有明显优势。

此外，多时相CTA的优势在于保持快速诊断时间的同时，还允许对侧支循环进行更简单、更直接的评估，适合于经验较少的放射科医生。

目前基于CTA的侧支循环评估方法较多，包括Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CTscore，ASPECTS）、Mitef评分、Tan评分等。ASPECTS被国内外卒中指南广泛推荐，主要通过CTA显示血流供应情况，用于筛选AIS可能存在缺血半暗带且适合EVT的患者（表2）。

Mitef评分和Tan评分定义的侧支循环均是AIS预后的独立预测因素。此外，无创性方法也尝试用于侧支循环评估。研究发现，软脑膜侧支压力测量值与侧支循环分级量表相关性最好，比其他的侧支循环分级量表与患者预后的相关性更强，其值越大，患者总体预后越好。

表2基于CTA的侧支循环评分系统

推荐意见：

ASTIN/SIR和ASPECTS评分系统分别是DSA和CTA评估脑侧支循环的主要评估方法；ASPECTS评分系统应用方便，是AIS患者进行侧支循环评估的主要方法。

MRI在评估侧支循环上也有其独特之处：对于前交通动脉的敏感度很高。MRA多期成像侧支图对AIS患者侧支循环的评估具有一定的临床可靠性。

多模式MRI的弥散加权像（diffusion weighted imaging，DWI）—液体衰减翻转恢复序列（flfluid-attenuated inversion-recover，FLAIR）、三维动脉自旋标记成像（arterial spin labeling，ASL）-DWI的双不匹配技术应用于临床，既能间接评估发病时间，又能评估有无缺血半暗带，科学指导不明时间窗AIS患者的急性期治疗。

闭塞动脉远端的FLAIR高信号血管征，代表了软脑膜侧支循环的缓慢逆向血流，通常认为与血流动力学受损相关。有研究发现，FLAIR血管高强度评分可作为侧支循环评估的良好指标。

推荐意见：

DSA、CTA、MRI和MRA是AIS侧支循环评估的主要影像学工具，在不适用或者不存在DSA检查条件时，CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的主要方法。

药物干预主要包括他汀类药物、丁苯酞、尤瑞克林、控制血压药物。

是AIS治疗的一线用药，在AIS前后使用均可以降低病死率和改善远期结局，特别是对非心源性AIS和心房颤动心源性卒中患者也是有效的。除了降脂、稳定斑块的作用，其多效性也起了重要的作用，包括开放侧支循环，促进、诱导血管内皮一氧化氮合成和血管新生等。

一项Meta分析研究证实，他汀类药物预处理与AIS患者侧支循环状态改善、最终梗死体积缩小和神经功能预后改善可能相关。还有研究表明在大脑中动脉闭塞的AIS患者中，卒中前他汀类药物的使用与良好的软脑膜侧支循环和临床预后相关，但与较低的卒中严重程度（NIHSS评分≤14）无关，需进一步研究来证实这一说法。此外，他汀类药物对AIS患者EVT后侧支循环的开放也有促进作用。前瞻性的研究显示，每天服用20mg阿托伐他汀对脑硬膜颞浅动脉血管融通术诱导的术后侧支循环的形成是安全有效的。此外，也有研究发现，AIS患者接受EVT后会出现缺血-再灌注损伤和血管再闭塞，导致预后不良，而长期使用他汀类药物可能会阻止或者减少术后再灌注损伤和血管再闭塞，达到保护神经功能的目的。

丁苯酞是我国自主研发的化学Ⅰ类新药，可促进侧支循环开放，改善血流灌注，挽救缺血半暗带。多项多中心、随机、双盲临床试验证实其对AIS的治疗安全有效，可改善患者的神经功能。此外，丁苯酞还可以增强静脉溶栓和EVT的疗效。有研究证实丁苯酞可减缓AIS患者静脉溶栓后的早期神经功能恶化，EVT后早期联用丁苯酞也可显著改善患者90d功能预后，降低症状性颅内出血和病死率。

是从人尿中分离精制的高纯度激肽原酶，水解体内的激肽原，选择性扩张缺氧和缺血区域的微血管，促进血管内皮功能的作用。有研究发现尤瑞克林可以通过开放侧支循环，降低AIS的病死率和残疾率，改善患者神经功能。

绝大多数AIS患者发病时血压都明显升高，过高的血压会导致过度灌注和和颅内压升高，特别是溶栓患者血压应控制在<180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）；不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压>220mmHg 或舒张压>120mmHg，可以控制性降压，1h内平均动脉压（MAP）下降15%，但收缩压不低于160mmHg。AIS伴有低血压时，会导致脑灌注不足，影响侧支循环开放和缺血半暗带存在时间，因此在AIS患者接受血管内取栓治疗后，如血压低于100/60mmHg时，适当升高血压（MAP>80mmHg）是可行的，也可能是安全的，有助于侧支循环开放和保护缺血半暗带，改善某些患者神经系统功能。有研究发现升高血压可增加侧支脑血流量和氧合，并改善核心和半影区的脑氧代谢率。

2019年一项研究显示，对于不适合静脉溶栓或血管成形术治疗或病情进展的非心源性卒中患者，药物诱导高血压治疗是安全的，能够改善早期神经功能和提高长期功能独立。但是这种干预方式对入组人群有一定的条件要求，需根据患者自身情况进行个体化应用。相反低血压也会导致不良的结果。2015年一项研究发现，大血管闭塞AIS患者接受EVT后，镇静期间的低血压会对侧支循环产生负面影响，随后的升压治疗可能会防止侧支循环恶化并减少梗死灶面积的增长。

推荐意见：

改善侧支循环的药物治疗主要包括他汀类药物、丁苯酞和控制血压。他汀类药物可以改善非心源性AIS的脑血流灌注；丁苯酞可以促进侧支循环开放，改善血流灌注，挽救缺血半暗带，改善神经系统功能；控制血压可作为改善AIS患者侧支循环的一种无创性治疗。