《British Journal of Neurosurgery》 2023 年7月 9日在线发表美国University of Pittsburgh Medical Center的Jack K Donohue  , Zhishuo Wei , Hansen Deng , 等撰写的《立体定向放射外科治疗类肉瘤恶性胸膜间皮瘤脑转移:说明性病例。Management of sarcomatoid Malignant pleural mesothelioma brain metastases with stereotactic radiosurgery: an Illustrative case》（doi: 10.1080/02688697.2023.2233602. ）。

背景:

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种罕见的呼吸系统肿瘤，很少转移到脑部。我们报告一例肉瘤样MPM (SMPM)，采用立体定向放射外科(SRS)治疗，以达到颅内肿瘤控制和改善神经症状。

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种罕见的癌症，发病率约为每10万人0.30至1.5人。世界卫生组织(WHO)将MPM分为上皮样、肉瘤样和双相三种类型。只有10%的MPM被归类为肉瘤样MPM (SMPM)，系统治疗的中位生存期为3.5至6.0个月。SMPM颅内转移的病例研究极为罕见。在这篇报道中，我们描述了分期脑部立体定向放射外科(SRS)在15例恶性肿瘤脑转移患者中的应用。

说明性病例:

这名67岁的女性患者接受了两次SRS治疗，总共治疗了15个脑转移瘤。第一次SRS治疗后1个月的随访成像显示局部肿瘤有反应，7个肿瘤有症状性血管源性水肿，对初始皮质类固醇治疗和贝伐单抗治疗有反应。在第一次手术后的三个月随访中，发现了8个新的肿瘤，并需要重复SRS治疗。尽管持续的肿瘤控制改善了神经功能，但患者随后在初始诊断后12个月和脑转移的初始SRS治疗后6个月因全身性疾病进展而死亡，尽管同时使用了全身免疫治疗和全身化疗。

67岁女性胸痛，右胸膜肺肿块活检证实SMPM。诊断后两周，她开始用nivolumab (360mg/周期)和ipilimumab (79mg/周期)进行免疫治疗。第二次治疗后，患者出现3级结肠炎，改用卡铂AUC 4和培美曲塞400mg/m2。6个月后，她出现了2天的言语不利。脑CT和MRI示7个增强病灶，周围有血管源性水肿，最大病灶位于右侧颞叶(直径=22 mm;表1)。患者口服地塞米松(4mg q8H)治疗，并根据术中MRI进行SRS(图1A)。累积肿瘤体积为10.8 cc，每个肿瘤的边缘剂量=18 Gy。患者能够在SRS治疗后2周逐渐减少皮质类固醇的使用。SRS治疗后一个月，患者因精神状态改变入院。复查脑MRI显示所有转移瘤治疗后稳定，但5个转移瘤周围血管源性水肿增加(图1B)。再给皮质类固醇3个月，然后静脉注射贝伐单抗3个周期(543 mg，每2周7.5 mg/kg)。SRS治疗后3个月的MRI显示所有接受治疗的肿瘤水肿减轻，肿瘤体积缩小，另有8例未接受治疗的肿瘤。在累积肿瘤体积为1.8 cc(每个肿瘤边缘剂量=18 Gy)时进行重复SRS。由于全身性疾病的进一步进展，患者决定寻求姑息治疗，并在初步诊断后12个月和第一次SRS治疗后6个月死亡。

图1 (A):患者系统性疾病治疗和放疗史时间表。(B)第一次SRS时、随访1个月时和第二次SRS时显示肿瘤局部控制的轴位T1和T2加权图像比较(红色箭头)。黄色和绿色圆圈表示最近的治疗区域。蓝色圆圈表示之前的治疗区域。第一次SRS治疗后的ARE在随访1个月时可见，然后在贝伐单抗后的第二次SRS之前完全逆转，如黄色箭头所示。

讨论

MPM（恶性胸膜间皮瘤）发生在内脏胸膜(80%)或胸膜壁层(20%)，中位总生存期为12-17个月。然而，SMPM（肉瘤样恶性胸膜间皮瘤）的预后更差，中位生存期为3.5个月至6.0个月。手术切除早期胸膜外肺切除术(EPP)或胸膜切除/去皮术(P/D)可以延长生存期，但MPM通常最初无症状，早期诊断很少。MPM的症状通常在患者癌症已经发展到晚期时才会出现。培美曲塞(PEM)和顺铂(CDDP)联合化疗被用作手术切除后的主要全身治疗或辅助治疗一项II期临床试验表明，PEM和CDDP联合治疗可使SMPM患者的中位总生存期延长11个月。所有的全身系统副反应都是可逆的，且不危及生命。

MPM的远处转移可在疾病进展过程中发生。在对59例SMPM患者(18.6%)的死后研究中，Finn等记录了癌症扩散到肝脏(32%)、脾脏(11%)、甲状腺(7%)和大脑(3%)。Miller等报道了59例MPM中枢神经系统转移，其中大多数(51%)为肉瘤亚型。手术切除、全脑放疗(WBRT)、化疗和免疫治疗已被提倡用于脑转移，尽管治疗益处的证据有限。虽然WBRT已被推荐，但缺乏与SMPM脑转移的放射敏感性相关的数据。两份报告表明，分次放射治疗(30-45 Gy)后的无进展生存期为2-3个月。由于脑扩散的罕见性，目前还没有确定的替代治疗指南或进一步治疗的建议。

Kobayashi等报道了3例用SRS治疗MPM脑转移的病例。3例均有多发转移灶，边缘剂量均为20Gy。作者报告在SRS治疗后3个月，3例患者中有2例肿瘤体积显著缩小，症状改善。3例患者自诊断为MPM后的总生存期分别为3年、1年4个月和2年4个月。两名患者死于原发性病变进展，另一名死于新的脑转移。Noda等报道了一例MPM脑转移患者接受调强放射治疗(IMRT)，剂量为35 Gy，5次分割治疗。在IMRT后一个月，作者报告了显著的肿瘤缩小，但在接下来的一个月，随着神经系统症状的出现，肿瘤进展。总体肿瘤切除成功，但术后2个月和4个月发现远处脑转移进展。由于中枢神经系统疾病进展，患者在肿瘤切除术后6个月死亡。相比之下，我们在本研究中报道的当前病例是第一个记录使用SRS治疗作为多发性SMPM脑转移的主要治疗方法的病例。经18 Gy边缘剂量治疗的肿瘤。在SRS后3个月也显示肿瘤大小明显缩小，提示该类型原发癌脑转移可能具有放射敏感性。该患者出现的广泛水肿最初通过皮质类固醇和后来的贝伐单抗成功控制。尽管她的颅内疾病通过SRS成功控制，患者在首次SMPM诊断后12个月因全身性疾病进展死亡。对于本研究中出现的罕见疾病，应考虑将SRS作为脑转移的主要治疗选择。

SRS的应用代表了试图控制肿瘤生长和避免放射副反应(AREs)风险之间的平衡。在目前的病例中，血管源性水肿形式的症状性ARE可以用皮质类固醇和贝伐单抗有效治疗。如果在SRS治疗后怀疑有ARE，建议初始使用皮质类固醇，但在难治性患者中可以用静脉注射贝伐单抗周期性替代。

在本病例中，在诊断为IV期SMPM后6个月发现脑转移，并对SRS有反应。遗憾的是，患者在最初诊断后12个月因持续的全身性疾病进展而死亡。

结论:

尽管SRS治疗提供了转移性脑疾病的总体肿瘤控制，但需要进一步的全身治疗来提高这种进袭性罕见癌症的生存率。