【病例分享】

2021年6月接诊一例来自河北的14岁男性患儿（身高：160cm，体重：42kg）。主诉：间断性头痛2月余。患儿2月前无明显诱因出现阵发性头痛，伴间歇性“愣神”，具体不详，于当地医院检查发现颅内占位，行活检提示低级别胶质瘤，遂来我院进一步治疗。门诊查体未见神经系统阳性体征。头颅CT示：左额叶片状混杂密度影；MRI示左额长T1长T2信号影，大小约4×3×3cm，Flair高信号，边界欠清，DWI未见明显弥散受限，增强扫描未见明显强化。影像学诊断为左额叶占位，低级别胶质瘤穿刺活检术后（图1）。

图1 术前头颅CT示：左额叶片状混杂密度影；MRI示左额长T1长T2信号影，大小约4×3×3cm，Flair高信号，边界欠清，DWI未见明显弥散受限，增强扫描未见明显强化。影像学诊断为左额叶占位，低级别胶质瘤穿刺活检术后。

鉴于外院活检提示低级别胶质瘤，手术指征明确，完善术前检查，于2021年6月8日在导航辅助下行左额开颅肿瘤切除术。左额皮层下2cm见肿瘤色淡黄、质地硬韧、边界不清，血供不丰富，与毗邻脑组织难以辨认，需借助导航，凭肿瘤质地加以切除。肿瘤切除满意，大小约4.5×4×3.5cm，左侧脑室额角开放。手术顺利，术中出血约200ml，未输异体血（图2）。

图2 术中所见：左额皮层下2cm见肿瘤色淡黄、质地硬韧、边界不清，血供不丰富，与毗邻脑组织难以辨认，需借助导航，凭肿瘤质地加以切除。肿瘤切除满意，大小约4.5×4×3.5cm，左侧脑室额角开放。

术后患儿状态好，未见新增神经系统阳性体征，当晚复查头颅CT及术后一周复查MRI显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报示：胶质细胞来源肿瘤，向周围脑组织弥散，白质胶质细胞高度增生，散在少量异形核，Ki-67偶见阳性核；免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），Ki-67（偶+），IDH1（-），ATRX（散在+），P53（散在少量+），H3.3G34R（-），H3.3G34V（-），Syn（+），NeuN（偶+），NF（+），MAP2（散在少量+）。基因检测未见MYB或MAPK通路相关变异。整合诊断：儿童型弥漫性低级别胶质瘤（NEC型）。术后10天顺利出院（KPS：90分），无需放化疗，随访中。

图3 术后当晚头颅CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。

【诊疗体会】

2021年6月30日Neuro-Oncology发布了第5版中枢神经系统肿瘤分类（WHO-CNS）^[1]，胶质瘤包括其中的弥漫性胶质瘤、局限性星形细胞胶质瘤、胶质神经元与神经元肿瘤。新版分型首次将儿童与成人弥漫性胶质瘤分开，认为二者是完全不同的肿瘤。儿童低级别胶质瘤是最常见的儿童中枢神经系统肿瘤（约占30%^[2]），占儿童胶质瘤近70%^[3]，而成人低级别胶质瘤少见（仅占成人胶质瘤的15-25%^[4]）；儿童低级别胶质瘤多位于幕下，反之，成人低级别胶质瘤多位于幕上^[5]；儿童低级别胶质瘤一旦手术全切，10年生存率（OS）高达90% ^[3]，10年无进展生存率（PFS）超过85%，基本达到治愈水平，而成人低级别胶质瘤中位生存期约为7年，10年生存率小于60%^[6,7]，效果较儿童显著不佳。需要注意的是，成人低级别胶质瘤约50-90%向高级别胶质瘤恶性转化，而这种恶化倾向在儿童中很少出现（低于10%）^[8,9]。在新版局限型星形细胞胶质瘤中，所有毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤和脊索样胶质瘤（CNS  WHO 1级），以及部分多形性黄色星形细胞瘤和星形母细胞瘤属于低级别胶质瘤。毛细胞型星形细胞瘤好发于儿童幕下，多形性黄色星形细胞瘤好发于青少年幕上，星形母细胞瘤好发于儿童及青少年大脑半球，室管膜下巨细胞星形细胞瘤好发于结节性硬化症儿童侧脑室，手术全切均是首选治疗方法。胶质神经元与神经元肿瘤多与MAPK通路变异有关，结合组织学特征，儿童多见的包括：节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、具有少突胶质细胞瘤样特征和核簇的弥漫性胶质神经元肿瘤、弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤、多结节和空泡状神经元肿瘤等，多属于低级别胶质瘤。

针对儿童与青少年低级别胶质瘤的治疗原则，欧洲儿科肿瘤学会（SIOP）、德国儿童肿瘤与血液病协会（GPOH）所颁布的指南均明确指出，应在保证安全的前提下尽可能全切肿瘤，以期获得满意的疗效^[5,11-13]。一旦肿瘤全切，几乎可以临床治愈，不建议术后早期放化疗^[10,14-16]。儿童放疗可导致发育障碍、认知障碍、甚至诱发肿瘤再生，对低级别胶质瘤应慎重选择。当然，若肿瘤明确残留，十年无进展生存率（PFS）将由85%骤降至50%^[5]，此时，MEK抑制剂（曲美替尼/司美替尼等）、BRAF突变抑制剂（维莫非尼/达拉非尼等）等靶向药物可能起到延缓肿瘤生长的作用。

本例病变CT显示不清，MRI呈片状长T1长T2信号影，边界弥散、强化不明显，占位征不明显，同侧额角无受压变形。影像学肿瘤不典型，需要与脱髓鞘改变、炎性疾病相鉴别。此时，需考虑磁共振波谱分析（MRS）检测病灶区与正常对照区代谢差异。典型的胶质瘤代谢特征为Cho峰显著升高，NAA峰显著降低，Cr峰中度下降，NAA/Cr比值下降，Cho/Cr比值升高。脱髓鞘改变MRS呈特征性Lipid峰升高，可与胶质瘤鉴别。另外，11C-蛋氨酸 PET-CT（11C-MET PET-CT）胶质瘤病灶与正常脑组织对比度大，尤其对低级别胶质瘤的诊断更有优势，可作参考。当然，本例先行活检明确诊断，虽属有创，但最为直观可靠。

最后，附上与本例高度类似的典型病例（一）及长期生存的典型病例（二、三、四），说明儿童低级别胶质瘤手术全切的重要性。

图4 典型病例一：1岁男性患儿因突发抽搐发现颅内占位，CT示左额混杂稍低密度影；MRI左额不规则团块状长T1长T2信号影，Flair呈高信号，DWI未见明显弥散受限，增强扫面病变未见明显强化。影像学初步诊断为左额占位，胶质瘤可能性大（A排）。于2021年6月15日在全麻下行左额开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤色黄质韧、边界不清、血供不丰富，与前例高度相似，病理显示胶质细胞来源肿瘤，弥漫浸润脑组织。整合诊断：儿童弥漫性低级别胶质瘤，NOS型（ B排，术中实拍；C排，术后影像）。肿瘤切除满意，恢复良好（出院时KPS：80分），无需放化疗，随访中。

图5 典型病例二：4岁男性患儿，右颞占位，于2012年6月25日行肿瘤全切，病理显示星形细胞瘤（WHO Ⅱ级），整合诊断：儿童弥漫性低级别胶质瘤，NOS型，未行放化疗，术后10年，正常学习生活。

图6 典型病例三：8岁男性患儿，右侧丘脑占位，于2013年5月29日行肿瘤全切，病理显示星形细胞瘤 (WHO Ⅱ级)，整合诊断：儿童弥漫性低级别胶质瘤，NOS型，未行放化疗，术后9年，正常学习生活。

图7 典型病例四：3岁男性患儿，后颅窝占位，于2012年5月18日行肿瘤全切，病理显示毛细胞型星形细胞瘤（WHO I级），整合诊断：毛细胞型星形细胞瘤（CNS WHO 1级），未行放化疗，术后10年，正常学习生活。

参考文献

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