【指南共识】《CACA技术指南-神经保护》连载一：概述 - 脑医汇 - 神外资讯

《神经保护》是《中国肿瘤整合诊治技术指南》（CACA）的分册，中国抗癌协会组织编写的肿瘤整合诊治的全流程指南。

全身肿瘤的转移性和非转移性的并发症会损伤神经系统，肿瘤治疗的相关并发症如放射性脑损伤、“化疗脑”、末梢神经病、重症肌无力等也会损伤神经系统。肿瘤及其治疗引起的神经系统并发症严重影响肿瘤的治疗效果和患者的生活质量，肿瘤防治需要保护神经系统。为此，中国抗癌协会首次建立肿瘤神经病学新学科，整合肿瘤学和神经病学优势，致力于全身肿瘤及其治疗的神经系统并发症的防治，编写神经保护指南。

《神经保护》为全球首个全面、系统阐述全身肿瘤神经系统损伤防治的指南，为肿瘤及其治疗的神经系统并发症的规范化防治提供指导。该指南发布对提高全身肿瘤诊疗效果和改善患者生活质量有着极其重要的意义。

脑医汇-神外资讯特别邀请——《神经保护》的主编万经海教授和中国医学科学院肿瘤医院的王晓东教授、北京电力医院的李忠东教授，对指南中的“肿瘤性神经损伤防治”、“放疗神经损伤防治”、“控瘤药物治疗神经损伤防治”这三大关键要点做了精彩解读（附解读视频），欢迎各位同道交流、学习~！我们将以连载形式分期呈现给大家，敬请期待~！

主编
万经海王晓光

副主编 （按姓氏拼音排序）
曹依群牟永告陶荣杰吴安华

编委（按姓氏拼音排序）
包义君陈圣根陈世文程怀东出良钊初君盛

戴晓芳邓国军初君盛戴晓芳邓国军邓万凯

丁新民董　方董凤菊顾英豪郭海涛郭建忠

韩国强洪新雨华　磊黄　琴黄垂学黄忻涛

季　晶蒋　磊金　勋阚志生李　鹏李　强

李　艺李东海李国文李国元李建峰李少一

李世辉李守巍李文辉李臻琰李忠东梁　静

梁　鹏刘　博刘　颉刘　群刘　艳刘凤强

刘桂红刘秋华刘晓民刘艳辉刘雨桃吕中华

马　辉马　力马　莉莫立根欧　丹蒲　军

邱晓光赛　克宋少军孙才兴孙国柱谭　可

唐　涛唐纯海佟　静万大海汪　洋王　蒿

王　林王成伟王春辉王嘉炜王若峥王知非

尉辉杰吴赞艺夏　亮夏海成肖　瑾肖顺武

杨　宏杨　堃杨海峰杨怡萍杨治花姚凯华

岳君秋曾　辉曾而明曾江正张　慧张　烨

张向阳张学斌赵　兵赵静霞钟春龙周　杰

周开甲

编委会秘书
王嘉炜

执笔（按姓氏拼音排序）
陈莲珍何　洁惠　珂李忠东孟肖利钱海鹏

孙　强田　申万经海王嘉炜王根柱肖　瑾

苑　青张　烨赵　兵

神经保护

ZHINAN

第一章概述

第二章肿瘤合并神经疾病

第三章肿瘤相关神经性疾病

第四章放疗相关神经损伤

第五章药物治疗相关神经损伤

第六章肿瘤相关精神心理损伤的慰灵治疗

第一章概述

一

神经系统结构与功能

（一）神经系统基本结构

神经系统结构和功能的基本单位是神经元即神经细胞，由胞体、树突、轴突构成。胞体内有细胞核和细胞器。细胞体位于脑、脊髓和神经节中，细胞突起延伸至全身各器官和组织。树突形状似分叉众多的树枝状突起，接受来自许多其他细胞的信号输入。轴突为细胞的信号输出端，由髓鞘包裹，称为神经纤维。在中枢神经系统内鞘状结构由少突胶质细胞构成，在周围神经系统的鞘状结构则由神经膜细胞（也称施万细胞）构成。神经纤维末端细小分支叫神经末梢。神经元间联系方式互相接触，称为突触。通常是一个神经元轴突与另一个神经元树突或胞体借突触发生机能联系，神经冲动由一神经元通过突触传递到另一神经元。神经元周围填充神经胶质细胞，数目是神经元的10~50倍，对神经元起支持、绝缘、营养和保护等作用，并参与构成血脑屏障。

神经系统分中枢和周围神经系统。中枢神经系统包括脑和脊髓。脑是人的高级中枢，生命机能的主要调节器，由端脑（大脑）、间脑、脑干和小脑组成。脑干包括中脑、脑桥和延髓，其内分布很多由神经细胞集中而成的神经核，并有大量上、下行神经纤维束通过，连接大脑、小脑和脊髓，在形态和功能上把中枢神经各部联系为整体。脑干向下延续到椎管内形成脊髓。脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连；下端呈圆锥状，称脊髓圆锥。周围神经系统由核周体和神经纤维构成的神经干、神经丛、神经节及神经终末装置等组成，分为脑神经、脊神经和自主神经，分别同脑和脊髓连接，功能是将外周感受器和中枢神经系统连起来，收集感受器反馈并传达中枢神经指令。脑神经与脑相连，共12对，包括嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经各1对；脊神经共31对，每对均由与脊髓相连的前根和后根在椎间孔汇合而成。前根主要是运动纤维，由位于脊髓灰质前角细胞发出的运动纤维和侧角发出的交感性内脏运动纤维组成；后根是感觉纤维，由发自脊神经节假单极神经元的中枢突组成。自主神经包括交感神经和副交感神经，主要支配心脏血管、腹腔内脏、平滑肌及腺体等，以调节其功能活动。

（二）神经系统基本功能

神经系统是人体占主导地位的调节系统，控制全身其他各系统的功能活动，使人体成为一个有序整体，以适应各种内外环境变化。神经系统主要功能包括感官功能、运动功能和认知功能。

「 1.感官功能」

感觉神经末梢感受器接受刺激，并转换为电信号传导至大脑相应部位，产生感觉。如视网膜接收外界光源刺激，会被视感细胞转化为神经信号，最终发送到大脑视觉皮层，产生视觉。感官功能包括：

（1）特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉和平衡觉；

（2）浅感觉：触、压、振动、温、冷和痛觉；

（3）深感觉：位置觉、运动觉、深部压觉、深部疼痛；

（4）内脏感觉：饥饿、胀、内脏痛。

「 2.运动功能」

由主观意识支配产生的骨骼肌运动称随意运动。人体四肢及躯体的随意运动，由大脑皮质运动区锥体细胞发出纤维，经脑干和脊髓运动神经元中继后支配骨骼肌完成。调节中枢位于大脑皮层运动区，调控特点：

（1）区域范围与运动功能的精细程度有关；

（2）交叉支配，即一侧皮层运动区支配对侧躯体肌肉。头面部肌肉多为双侧性支配；

（3）躯体各部位在运动皮层的代表区呈倒置分布。小脑功能主要包括维持姿势，调节肌紧张，以及协调随意运动。

「 3.认知功能 」

认知功能是指人脑加工、储存和提取信息的能力，即对事物构成、性能与他物的关系、发展动力、发展方向，及基本规律的把握能力，包括语言功能、理解功能、识别功能、情感表达功能等。

大脑与认知功能有密切联系，比如额叶与随意运动和高级精神活动有关，损伤后产生的精神症状主要为痴呆和人格改变，表现为记忆力减退，注意力不集中，自知力、判断力和定向力下降，反应迟钝等。顶叶接受对侧身体的深浅感觉信息，分辨触觉和实体觉，也是运用中枢和视觉语言中枢所在处。损伤后导致皮层感觉障碍、体象障碍、失用症和失认证等。颞叶与记忆、联想、比较等高级神经活动有关，损伤后导致记忆障碍，优势半球损伤易致失语。枕叶主要与视觉有关，损伤后易导致视觉失认、视觉变形、偏盲等。

二

肿瘤相关神经损伤的临床表现

肿瘤相关神经损伤是指肿瘤发生发展及诊疗过程中所有直接或间接影响中枢神经系统和周围神经系统产生的一系列临床综合征。主要包括：直接损伤，间接损伤及医源性损伤。直接损伤是指原发于神经系统的肿瘤或全身其他部位肿瘤发生转移累及神经系统所造成的损伤。间接损伤是指由肿瘤产物导致的异常的免疫反应或其他不明原因引起的副瘤综合征。医源性损伤是指在控瘤治疗过程中，手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、细胞免疫治疗等多种治疗方式造成的神经系统损伤。熟悉肿瘤神经系统损伤临床表现对其早诊早治至关重要。

（一）肿瘤性脑损伤症状

「 1.头痛 」

头痛发生率约为50%，常表现为剧烈胀痛，并伴恶心和呕吐，和病变位置有一定对应关系。常发生在清晨或夜间睡眠时，咳嗽、打喷嚏或Valsalva动作均可使其加重。头痛可伴视乳头水肿，发生率为15%-25%

「 2. 癫痫发作 」

常见于原发性脑瘤和脑转移瘤。黑色素瘤（67%）和肺癌（29%）脑转移时，癫痫发生率明显高于胃肠道恶性肿瘤（21%）和乳腺癌（16%）脑转移瘤。颞叶和邻近运动皮层脑转移瘤，癫痫发作风险高于枕部、脑干或小脑肿瘤。颞叶和岛叶区域病变可引起难治性癫痫。此外，脑转移瘤数目增加或软脑膜受累，会增加癫痫发作的风险。

「 3.警示性精神状态/神经认知障碍 」

高达20%-25%脑转移瘤出现精神状态变化，尤其常见于多发性转移瘤和/或颅内压升高患者。常见症状有嗜睡、易怒、记忆力下降和性格改变。部分患者会出现情绪变化，表现为抑郁和冷漠。脑转移瘤可出现伴随认知功能障碍的脑病，主要原因为中毒性代谢性脑病（61%），而非颅内转移引起结构异常（15%）。

「 4. 局灶性神经功能缺损 」

脑转移瘤可引起局灶性神经功能障碍，常呈渐进式发展。幕上病变可致运动或感觉障碍、视野缺损、和/或失语，幕下转移瘤可致颅神经症状和小脑功能障碍。其中，运动障碍可因解剖位置而异，包括轻偏瘫或偏瘫、步态异常、共济失调和/或运动不协调。

（二）软脑膜转移癌（Leptomeningeal metastasis，LM）相关症状

软脑膜转移在实体瘤的发病率为5%-8%，在血液系统恶性肿瘤中高达5%-15%。LM症状可涉及整个神经系统，常表现为颅神经和脊神经功能障碍、颅内压升高、脑膜刺激征和弥漫性小脑功能障碍。病程从几天到几周不等。多发性颅神经症状是LM典型特征，最常受累颅神经为V、VI、VII、Ⅷ，分别可致三叉神经痛、复视、面瘫和听力障碍，其中三叉神经痛约占20%。后组颅神经损伤可致吞咽困难、构音障碍和声音嘶哑。LM亦可影响脊髓神经根，进而导致神经根病或马尾综合征。此外，近20%患者出现弥漫性小脑功能障碍（步态不稳、头晕、平衡障碍）。

（三）脊柱脊髓受累相关症状

脊柱脊髓转移瘤绝大多数（94%–98%）为椎体或硬膜外病变，髓外硬脊膜下病变为5%–6%，髓内病变为0.9%–2.1%。约50%髓内转移瘤由原发性肺癌发展而来，尤其是小细胞癌，其次为乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肾细胞癌。主要表现如下：

「 1.疼痛 」

疼痛为早期最常见症状，发生率高达83%-95%，常先于其他脊髓体征和症状出现（包括运动和膀胱功能障碍）。疼痛位置最常发生于胸椎（60%-70%），其次为腰骶部（20%-30%）和颈部（10%），常与肿瘤所在神经平面分布一致，典型表现为神经根痛。运动、Valsalva动作和颈部屈曲时，疼痛加重。

「 2.运动和感觉障碍 」

约60%-80%患者可出现不对称肢体无力，部分患者可伴有痉挛并迅速发展为截瘫。亦可出现感觉障碍，包括感觉异常、灼热和刺痛等。运动和感觉障碍常始于远端，并随疾病进展向近端发展。运动和感觉障碍发展模式类似于Brown-Séquard综合征（肿瘤平面以下同侧肢体瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉缺失），并可发展为脊髓完全横断损伤综合征。与症状进展缓慢的原发性髓内肿瘤（如室管膜瘤）相反，大多数脊髓髓内转移症状常在一个月内快速进展。

「 3.自主神经功能障碍 」

膀胱和直肠功能障碍最为常见。腰骶节段以上肿瘤压迫脊髓时，膀胱充盈可有反射性排尿；腰骶节段肿瘤可产生尿潴留，但当膀胱过度充盈后出现尿失禁。骶节以上脊髓受压可产生便秘，骶节以下脊髓受压排便不受控制。此外，胸2以上因交感神经干受损还可引起同侧霍纳综合征（Horner综合征），表现为肿瘤平面以下躯体少汗或无汗。

「 4.马尾综合征 」

常见于腰骶椎管内大型占位性病变及软脑膜转移瘤患者，表现为腰痛、坐骨神经痛、下肢感觉运动障碍和肠道、膀胱功能障碍。完全性马尾综合征五个最常见症状为尿潴留、鞍区麻木、双下肢疼痛、麻木和无力。不完全性马尾综合征尿潴留发生率较低。直肠张力减低为晚期症状，但并非典型症状。

（四）肿瘤性和放射性神经丛病

肢体疼痛是肿瘤性神经丛病变的标志性特征，常在某一神经根区域，以间歇性疼痛为首发症状，后转变为持续性疼痛。其他常见症状包括多个神经支配区域的肌无力和感觉丧失、深反射减弱和肢端水肿。此外，腰骶神经丛病症状亦包括会阴和臀部疼痛，以及肠道、膀胱和性功能障碍。臂丛神经病变常见于乳腺癌、肺癌、淋巴瘤和头颈癌。腰骶丛神经病变常见于结直肠癌、肉瘤、妇科肿瘤和淋巴瘤。骶丛神经病变主要与前列腺癌、肛肠癌和妇科肿瘤相关。

放疗亦可致迟发性神经丛病，常发生于放疗后1.5年（3月至14年），发病率为2%-5%，与放疗分割剂量有关。与肿瘤性神经丛病变相比，放射性神经丛病变早期常无疼痛，进展缓慢，后期也可出现疼痛，症状涉及整个神经丛，而非特定主干或分支。Horner综合征多见于肿瘤性神经丛病变，而非放射性神经丛病变。此外，淋巴梗阻引起肿胀在放射性神经丛病变中更为常见。

（五）间接损伤相关症状

「 1.凝血系统功能障碍 」

某些肿瘤可分泌促凝物质，同时可通过多种途径激活凝血系统，导致缺血性卒中。特别是腺癌，发生缺血性卒中风险更高，约为14.6%。此外，原发性和继发性脑瘤可出现肿瘤内出血，特别是绒毛膜癌、黑色素瘤、甲状腺乳头状癌或肾癌引起的脑转移瘤。部分血液系肿瘤，如急性早幼粒细胞白血病，可通过凝血障碍导致自发脑实质内出血，表现为出血性卒中。

「 2.神经系统副肿瘤综合征（Paraneoplastic neurological syndromes，PNS） 」

PNS是指恶性肿瘤在体内未发生转移情况下，由于循环血液中肿瘤分泌的激素或免疫系统产生的抗体引起的全身性或系统性神经病变。多发性神经病表现为外周神经功能障碍，导致肢体无力、感觉丧失和反射减弱。

（六）医源性相关损伤

「 1.化疗相关周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN） 」

约50%～90%的化疗患者会发生CIPN，其中30%～40%会转变为慢性神经不良反应，多呈剂量依赖型特征。CIPN主要表现为感觉神经病变、小纤维神经病变、运动神经病变和自主神经病变等类型。按病程分为急性和慢性：急性CIPN多发生于化疗药物使用后短时间内，部分可逆转，部分发展为慢性；慢性CIPN在治疗期间和治疗后持续存在。

「 2.药物治疗相关中枢神经损伤 」

氨甲蝶呤可致多种中枢神经系统并发症，如无菌性脑膜炎、脊髓病、急性或亚急性脑病和后部白质脑病综合征。异环磷酰胺治疗中可出现嗜睡、精神错乱、抑郁、幻觉、眩晕、定向力丧失和脑神经功能障碍等多种症状。左旋门冬酰胺酶治疗儿童急性淋巴细胞白血病可诱发静脉窦血栓形成。环磷酰胺或顺铂可能诱发可逆性白质脑病综合征。利妥昔单抗长期使用与进展性多灶性脑白质病有关。伊匹单抗可致许多不同自身免疫性神经系统综合征，如垂体炎（导致中枢性甲状腺功能减退、肾上腺功能不全和性腺功能减退）、类似格林-巴利综合征的运动性轴索型多神经根病、重症肌无力、横断性脊髓炎和炎症性肌病。

「 3.细胞免疫治疗相关神经损伤 」

CAR-T细胞是一种经基因工程改造的淋巴细胞，可攻击瘤细胞，并对血液肿瘤表现出高度活性。接受这种治疗患者会出现细胞因子风暴，导致显著神经系统症状，从失语开始，发展为严重脑病，甚至反应迟钝，伴有或不伴癫痫发作。细胞因子风暴和癫痫得到适当控制，治疗相关神经毒性常可逆，但如不能迅速实施治疗，可能导致永久性损伤，尤其是无法控制的癫痫发作。

「 4.放疗和手术相关神经损伤 」

放射性神经损伤主要是辐射通过直接损伤、血管破坏、自身免疫及自由基损伤等引起神经组织破坏及炎症反应，常表现为认知功能障碍、精神异常、癫痫、运动、感觉障碍及失语等。神外手术除直接损伤病变邻近结构外，还易受各种细菌感染，导致术后出现细菌性脑膜炎。因其免疫反应迟钝，表现可能很轻，无头痛、发热、颈抵抗和精神状态改变典型四联征，易出现漏诊儿延误治疗时机，尤其是早期使用抗生素治疗。

三

肿瘤相关神经损伤的评估

（一）临床评估

神经系统评估主要通过体格检查和各种量表完成，包括：一般状态、脑神经功能评估、运动功能、感觉功能、反射功能、特殊体征、自主神经功能和认知功能的评估。

「 1.一般状态评估 」

主要为意识状态评估和查体是否能够配合。意识状态水平评定为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻度、中度、重度），具体状态的判断可参照格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）（表1）。

表1 GCS量表

总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

「 2.脑神经功能评估 」

脑神经一共12对，检查重点内容包括上睑下垂（III）、面部下垂或不对称（VII）、吐字发音的清晰度（V、VII、X、XII）、异常的眼球位置（III、IV、VI）、瞳孔异常或不对称（II、III）。此外，嗅觉灵敏度、视力及视野、眼底检查、听力检查、眼裂、声音变化、相关肌肉形态及力量、眼球运动等。

「 3.运动功能评估 」

6个部分，分别是肌力（表2）、肌张力、肌容积、共济运动、不自主运动、姿势和步态。运动系统检查包括肌肉营养状态、肌力和肌张力检查、共济失调和步态及姿势异常。

表2 评估肌力量表

「 4.感觉功能评估 」

测试感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉），检测时须注重双侧对比。

「 5.反射功能评估 」

反射包括生理反射和病理反射，生理反射包括浅反射和深反射。病理反射主要是锥体束受损时的表现，故称病理反射，一旦出现即提示中枢神经系统受损。但1岁以下婴儿是正常的原始保护反射。临床主要病理反射：巴彬斯基征、戈登征、查多克征、奥本海姆征、霍夫曼征。

「 6.自主神经检查 」

自主神经检查包括对皮肤黏膜、出汗情况、毛发指甲及内脏及括约肌功能检查。自主神经反射如竖毛试验、皮肤划纹试验、卧立位反射、发汗反射、眼心反射及颈动脉窦反射等。

「 7.认知功能评估 」

认知功能评估，先确认意识是否清楚。意识清楚是认知功能评定的前提条件，在此条件下，通过简明精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、Mattis痴呆评估量表（DRS）以及临床痴呆评定表（CDR）等筛查是否存在认知功能障碍，并行有针对性认知功能评定，如记忆力评定、单侧忽略评定等。成套认知功能测验是对认知功能较全面的定量评定，常用H.R神经心理学成套测验。

（二）影像学评估

「 1.影像学检查技术选择 」

MRI增强扫描是中枢神经系统转移瘤诊断和监测治疗反应的金标准。CT平扫在发现转移瘤、制定治疗计划或治疗后随访方面有效性较低，增强CT只在有MRI禁忌症时使用。但头部CT平扫可用于有急性神经功能障碍患者，以便进行紧急干预。MRI扫描技术选择中SE序列较GRE序列可发现大量更小转移病灶；脂肪抑制序列可显著提高骨转移瘤识别能力。MRI灌注、波谱成像可提高鉴别治疗后反应（假性进展、放射性坏死和免疫治疗反应）和真性肿瘤进展的准确性。PET也可补充MRI对肿瘤的评估，进而鉴别肿瘤真性进展和假性进展。

「 2.常见部位受累的影像学特点 」

（1）脑转移瘤

多达1/3的中枢神经系统转移瘤，无已知原发肿瘤；约半数脑实质转移瘤为单发病变。血行转移多发生在灰-白质交界处和动脉分水岭区。肿瘤内出血和坏死程度不同，影像学特征存在差异，肿瘤强化方式可表现为实性强化、环状强化，和伴囊变、坏死的不均匀强化。多数都伴广泛的瘤周水肿。

（2）骨转移

CT和MRI评估骨组织病变可互补，MRI是评估骨髓受累、骨外软组织浸润和增强形式的最佳方法，CT是评估颅骨和脊柱骨质破坏的最佳方法。大多数转移病灶在CT表现为溶骨性，而前列腺癌和治疗过的乳腺癌最易导致骨增生性转移。99m-Tc骨扫描和18F-FDG PET/CT对骨转移有较高阳性预测价值。

（3）脑膜转移

硬脑膜受累影像学常表现为局限性边缘凸起的脑外肿块，伴或不伴邻近脑实质占位效应，明显强化。弥漫性硬脑膜增厚和强化较少见，可能与弥漫性颅骨肿瘤浸润有关。T2/FLAIR高信号及邻近脑沟强化提示软脑膜受侵犯。相邻脑实质水肿提示脑实质受侵犯或静脉引流受阻。

增强MRI是软脑膜转移瘤首选的影像学检查。表现为受累蛛网膜下腔光滑或结节样强化，脑和脊髓表面弥漫性线样强化或沿脑表面多发结节样病变；累及脑室内可出现沿室管膜表面强化，也可见沿颅神经线样或结节样强化。FLAIR序列发现软脑膜疾病非常敏感。CT对软脑膜转移瘤的诊断作用有限，仅能识别继发脑积水等间接征象。

（4）神经丛病变

放射诱发的神经丛炎常表现为弥漫性T2高信号和非肿块样增厚，伴神经支配的肌肉组织急性失神经性水肿。神经丛转移瘤和局灶性肿瘤浸润特征性影像学表现为病变强化，对应区域内T1低信号和T2高信号。极少数可表现为T2低信号。18F-FDG PET/CT可见FDG代谢活性增加。

（三）神经电生理评估

脑电图是诊断癫痫的重要工具。脑转移瘤有惊厥和非惊厥性癫痫发作风险，对出现意识状态改变者，应考虑脑电图检查。怀疑有周围神经病变推荐进行神经传导速度（NCS）与肌电图检测，通过测量运动神经和感觉神经传导，确定神经元受累部位。诱发电位在脑转移瘤诊疗中虽有价值，但主要用于术中监测。根据病变位置可选择一种或多种神经电生理监护技术，如躯体感觉诱发电位监测上行感觉神经传导系统功能；运动诱发电位监测下行运动神经传导系统功能；脑干听觉诱发电位通过听觉传导通路监测脑干功能及听神经功能；自由肌电图及刺激肌电图监测支配肌肉活动颅神经、脊神经根丝以及外周神经功能。

（四）脑脊液检查

腰椎穿刺检测脑脊液是确诊脑膜转移的金标准，对临床症状、体征和（或）影像学表现高度怀疑脑膜转移者推荐脑脊液检测，包括常规、生化、细胞学检查和流式细胞分析。腰穿建议在手术活检前或术后1周采集脑脊液样本，以免出现假阳性结果。此外，脑脊液循环肿瘤细胞（CTC）、循环游离DNA（ctDNA）、循环RNA（ctRNA）和外泌体检测可以用于脑膜转移早期诊断和治疗监测。正进行抗凝治疗、存在血小板减少或后颅窝占位有脑疝风险需谨慎腰穿。

（五）活检

「 1.颅内肿瘤活检 」

颅外原发灶不明或取材困难，不能明确病理；或颅外原发灶病理明确，但脑部病变不典型，与脑原发肿瘤鉴别困难；或放疗后需要鉴别肿瘤复发与放射性坏死时需要活检。肿瘤活检方法有立体定向穿刺活检和开颅手术活检，前者创伤小，但获得组织量小，有可能出现阴性结果；后者能保证组织量，但需要微创开颅，适合肿瘤位置表浅同时需要减瘤、降低颅内压者。

「 2.周围神经活检 」

周围神经转移的患病率不到1%，原发性病变远比转移瘤常见。在影像学和肌电图检查不能够确诊的情况下需要手术活检。病理学上，癌最容易转移到周围神经，其次是肉瘤和淋巴瘤。黑色素瘤是另一种可以转移到周围神经的肿瘤类型，在临床和影像学上类似于恶性周围神经鞘瘤。

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下期预告：

第二章肿瘤合并神经疾病

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