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本文带来复旦大学附属华山医院袁强教授在<第二届华山峰彩国家神经疾病医学中心（华山）神经外科年度学术论坛>分享的《颅脑创伤后凝血功能障碍的诊治》内容，欢迎大家阅读、分享。
TBI后凝血功能障碍诊断标准（标准不一）
•大多数研究认为，PT、INR、PTT和血小板计数中当至少有一个指标出现异常时即可诊断为凝血功能障碍。
•目前，颅脑创伤后凝血功能障碍的诊断标准尚未公认。
•大多数Ⅰ级创伤中心都以INR>1.2，APTT>36秒，血小板<10 x 109/L，满足其中一项即可诊断为凝血功能障碍。
初始复苏
气道、通气：
•气道阻塞、意识改变[GCS≤8]、通气不足或低氧血症时立即进行气管插管；
•避免低氧血症和高氧血症；
•一般患者保持正常通气。出现脑疝时，过度换气是一种挽救生命的措施。
血压、脑灌注压：
•患者收缩压≥110mmHg或平均动脉压≥80mmHg；
•给予血管加压药以维持目标血压。
酸中毒：
•积极纠正酸中毒，监测患者血气、乳酸水平和碱剩余情况
低温：
•积极复温、纠正低低温
复苏液体的选择
BaSICS研究 2021年JAMA发表：
•平衡液与生理盐水对重症患者预后无差异，但在颅脑创伤亚组中，生理盐水补液患者预后更好。
SMART研究 2018年新英格兰杂志发表：
•生理盐水补液相比平衡液对重症患者产生更多的肾脏并发症，但在颅脑创伤亚组中无此差异。
•对颅脑创伤亚组分析中发现，生理盐水组患者预后更佳。
PLUS研究 2022年新英格兰杂志发表：
•平衡液与生理盐水对重症患者预后无差异，研究排除了TBI患者。
复苏液体的选择——目前的推荐
1.对于严重头部外伤患者，推荐避免使用诸如乳酸钠林格液之类的低渗液；
2.出于对止血方面的副作用，推荐限制使用胶体液。
抗纤溶治疗
•建议在前往医院的途中，在受伤后3小时内，尽快给出血或有严重出血风险的创伤患者氨甲环酸（TXA），负荷剂量为1g，持续10分钟，然后在8小时内静脉输注1g（1A级）。
•可以不用等血液粘弹性检测就给予TXA（1B）。
•CRASH3研究显示：TXA对轻中型TBI患者显著改善预后，对重型TBI患者预后无显著改善；
•最终荟萃分析结果显示：TXA对TBI患者有效。
初始的凝血复苏
对于怀疑有大出血的患者，推荐以下两种治疗策略：
1. 新鲜FFP/灭活FFP：RBC比例至少1:2（1C）
2. 纤维蛋白原/冷沉淀与RBC（1C）
血红蛋白
•应重复的血红蛋白和/或HCT监测来评估持续出血的可能，因为初始血红蛋白和/或HCT正常可能会掩盖早期出血。
•创伤出血指南最新版推荐维持血红蛋白在70-90g/L。
目标导向性凝血管理
•推荐在标准实验室凝血指标和/或粘弹性检测的指导下，采用目标导向策略继续进行凝血管理（1B）
•如果使用基于FFP的凝血复苏策略，推荐在标准实验室凝血筛查参数（PT和/或APTT＞正常1.5倍和/或粘弹性检测提示凝血因子缺乏的证据）的指导下进一步使用FFP（1C）
•避免使用FFP治疗单纯低纤维蛋白原血症（1C）
•如果使用基于凝血因子的策略，建议在标准实验室凝血参数和/或粘弹性检测提示凝血因子缺乏情况下进一步使用浓缩凝血因子（1C）
•如果纤维蛋白原正常，推荐根据粘弹性检测中存在凝血启动延迟证据给予凝血酶原复合物 （2C）
创伤性凝血病的纠正策略：CFC导向还是FFP导向
•澳大利亚一个一级创伤中心进行的平行开放随机对照试验；
•创伤后凝血病患者随机分为凝血因子纠正组和FFP纠正组；对于存在凝血因子缺乏（ExCT>90s or prothrombin time index [PTI]<35%）、纤维蛋白原功能低下（FibA10<9mm）或是FXIII低下（<60%）的患者，凝血因子纠正组分别给予20 IU/kg的PCC，50mg/kg的FIB和20 IU/kg的FXIll，FFP纠正组给予15mL/kg的FFP。
•研究被提前终止，因为FFP组患者抢救比例显著增高（52% vs 4%）；
•FFP组需要大量输血比例显著高于凝血因子纠正组（30% vs 12%）。
纤维蛋白原
•若大量出血，TEG提示功能性纤维蛋白原缺陷，血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L，推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗（1C）
•建议初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3-4g或冷沉淀15-20U。之后根据纤维蛋白原水平或血液粘弹性检测决定是否重复应用（2C）
创伤出血后纤维蛋白原的纠正已越来越受到重视
1.收集创伤患者，治疗组来院后1h内给予纤维蛋白原1g，对照组不给予纤维蛋白原或仅于1h后给予纤维蛋白原。
2.治疗组患者的住院生存率显著高于对照组。
颅脑创伤患者纤维蛋白原水平与患者预后的关系
•颅脑创伤患者入院纤维蛋白原<2.0g/L，随着纤维蛋白原水平的减低，死广率显著增加
•颅脑创伤患者入院纤维蛋白原<2.5g/L，随着纤维蛋白原水平的减低，患者不良预后率显著增加。但入院纤维蛋白原>3.0g/L的患者，随着纤维蛋白原水平的增加，患者不良预后率也显著增加。
颅脑创伤患者低纤维蛋白原血症的纠正
•本研究是一项单盲、多中心、随机、均衡分配（1:1）临床试验；
•于2019年1月至2021年4月在伊朗伊斯法罕的A1 Zahra和Kashani大学医院转诊中心进行；
•研究纳入了GCS<9的单纯颅脑损伤患者；
•将血浆纤维蛋白原水平低于200 mg/dL的重型单纯TBI患者和无其他出血/凝血疾病来源的患者随机分配。
血钙
•在严重创伤后，尤其是在大量输血期间，监测游离钙水平并将其保持在正常范围内（1C级）
•建议使用氯化钙来纠正低钙血症（1C级）
血小板
•建议维持TBI患者血小板计数不低于100X 109/L。
•如需输注血小板，建议初始剂量为一份单采的血小板。
•FVII？
抗栓药物的逆转
维生素K依赖的抗凝药：•PCC+维生素K1（5-10mg）
抗Xa因子/抗凝血酶药物：•PCC（25-50U/kg）；•特异拮抗剂
抗血小板药物：•输注血小板？；•去氨加压素？
接受APAs（1C级）治疗的持续出血患者避免常规血小板输注。最新版指南将去氨加压素的推荐删除了。
TBI凝血管理——VEM导向还是CCA导向
•ITACTIC研究：一项全球多中心临床试验；
•创伤后大出血患者396例被随机分为粘弹性检测指导下的凝血纠正和传统凝血功能指导下的凝血纠正；
•首要预后为伤后1天存活率与无需大量输血比例；次要预后为28天死亡率。
讲者简介
袁强 主治医师
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属华山医院神经外科，博士，主治医师神经外科颅脑创伤与神经重症亚专业组成员，长期从事颅脑创伤与神经重症患者的救治工作。以第一作者发表SCI论文多篇，主持国家自然科学基金2项。2017年获全美ThinkFirst损伤预防研究奖
导师介绍
胡锦 教授
复旦大学附属华山医院
主任医师，博士生导师，复旦大学附属华山医院神经外科副主任，上海市神经外科疾病急救中心常务副主任，华山医院神经外科颅脑创伤中心主任
世界神经外科联合会会员
中国医师协会神经外科分会神经外科重症专业委员会主任委员
中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组副组长、神经重症协作组副组长
中国研究型学会神经外科分会颅脑创伤专业委员会副主任委员
中国老年医学学会神经医学常委、急救与危重症学组委员等
《中国神经肿瘤杂志》、《中国神经外科疾病研究志》、《中国实验诊断学》、《中国基层医药》等杂志的编委
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