收集患者特征数据，包括年龄、性别、既往缺血性卒中、糖尿病、房颤、高血压、高胆固醇血症、吸烟、卒中前mRS评分、基线 NIHSS评分、闭塞侧和CTA闭塞段。还收集有关工作流程数据，包括静脉阿替普酶治疗、转运状态(首次就诊PSC或介入中心)、发病-再灌注时间、发病-到达介入中心时间(“门”)、门-腹股沟穿刺时间(DTGT)以及腹股沟穿刺-再灌注时间。卒中发病被定义为症状发作时间或最后正常时间。再灌注时间定义为成功再灌注的时间、最后一次造影或手术结束时间。预后数据为90天mRS评分和24-48小时NIHSS评分。主要终点是门-腹股沟穿刺时间（DTGT）。

首先描述了EVT的 20个工作流程改进策略实施频率和实施变化。

其次，使用一个中断时间序列设计来评估改进策略效果。研究包括不同介入中心在不同时间点的实施策略。这种设计允许考虑独立的时间趋势以及中心之间差异，而不是利益干预。使用回归模型评估每种改进策略对DTGT的影响。排除应用<20例的策略，以及在所有介入中心已经统一应用的策略。根据EVT日期和策略实施日期，或者治疗中心的策略变化，对每个患者进行分类。考虑到独立于改进策略实施的随时间的改进，对日历时间进行了调整。这被定义为从测量期开始的时间(介入中心之间不同)和EVT(连续变量，以天为单位，从1开始)。为捕捉中心之间的其他差异，回归模型中对中心使用了随机截距。DTGT被对数变换以接近正态分布。使用公式(exp(系数)-1)÷100来计算每种策略的DTGT变化百分比。为解释工作流程策略对DTGT的影响，还将每个策略的影响表示为以分钟为单位的中位数DTGT的增加或减少。为此，分别计算了转运患者和直接就诊患者的DTGT中位数。假设这些患者的工作流程和工作流程干预的效果不同，分别对转运患者(首次就诊于PSC的患者)和直接就诊患者(直接就诊于介入中心)进行了分析，根据工作流程改进策略目标，只有处于特定转运状态的患者才被纳入分析。例如，为分析与PSC的血管成像性能相关的策略效果，只纳入转运患者。

为获得回归效应的无偏效应估计，假设随机缺失，使用多重插补5次迭代来替代缺失数据。在没有插补的情况下报告描述性基线数据，也报告每个变量的缺失百分比。所有分析使用Stata/SE统计软件包版本16.0 (StataCorp LLC)。

根据STROBE(加强流行病学观察性研究的报告)声明报告结果。

MR CLEAN registry招募了2014.3-2017.11期间在19个中心接受治疗的3637名患者(补充图S1)。共3357名患者符合入选标准，包括年龄、卒中部位和从发病到开始EVT的时间。研究期间关于EVT实践的在线调查由14个干预中心完成(74%)(补充表格S2)。排除在无回应中心接受治疗的724名患者后，2633名患者纳入了分析。

患者平均年龄70岁(SD，14岁)，1380例(52%)为男性(表2)。58% (n=1475)的患者从PSC转运到介入中心。其中一个中心只治疗直接就诊病人。DTGT随时间推移而下降(图S2在线补充)。直接到介入中心就诊的患者，中位DTGT从2014年的112min (IQR，90-140min)下降到2017年的82min (IQR，65-108min)。转运患者的DTGT中位数从2014年的67min (IQR，49-90min)下降到2017年的35min (25-49min)。

20个预定义工作流程改进策略中，1个策略已经统一应用于所有中心，2个策略未应用于任何中心(图1)。研究期间，≥1个介入中心的12项工作流程改进策略发生了变化(附录中的表S3)。中心实施数量最多的策略是在PSC (6个中心)进行血管成像，以及提供一份描述EVT所有参与工作人员个人任务的书面协议(5个中心)。两个中心改变了5种策略。研究期间，四个中心没有改变任何被调查的工作流程策略。

图1. 14个介入中心实施血管内血栓切除术(EVT)的工作流程改进策略。 *与“成像后”相比，**与“无CTA/ MRA”相比，***与“介入医生和神经科医生共同决策”相比。一个中心只治疗直接就诊病人；因此对于仅涉及转院患者的策略，中心总数为13个。D表示直接在介入中心就诊的患者；和T表示转运病人。

对于直接到介入中心就诊的患者(n=1157)，分析了12种工作流程改进策略的效果(表3)。

在直接就诊患者中，EVT期间的标准麻醉管理策略对DTGT影响最大。在当时标准程序是EVT期间避免镇静的介入中心的患者，与标准全身麻醉的介入中心的患者相比，DTGT时间更短。DTGT下降29% (95%CI，6-46；P=0.02)，相当于减少26min (95%CI，5–42)。对直接就诊患者的DTGT有显著影响的其他工作流程改进策略还包括在CT或MRI上对AIS患者进行首次临床评估(减少20% [95% CI，8–31]；18min [95% CI，7–27])(P = 0.002)，以及与全身麻醉相比，EVT期间局部麻醉的应用(减少17% [95% CI，2–31]；16min [95% CI，1–28])(P = 0.03)。作为例子，预先通知策略的中断时间序列如图2所示。

图2. 直接就诊病人，涉及预先通知的工作流改进策略的中断时间序列。该图显示了在每个介入中心实施预先通知对门-腹股沟穿刺时间(DTGT)的影响。每个点代表一个病人。垂直橙色虚线表示实施预先通知的时刻。一个中心(绿线)在研究期间(2014.3-2017.11)没有应用预先通知。两个中心(红线和蓝线)开始时没有预先通知，并在研究期间改变了策略。在整个研究期间，11家医院(黑线)应用了预先通知。

对于转运患者(n=1476)，分析了15个工作流程改进策略的效果(表4)。

由于对照组患者数量太少，有关介入团队启动时机的策略效果无法分析。在转运患者，由1名卒中医生评估后决定将其转送至导管室行EVT，而非由介入医师和神经科医师共同评估，可以最大程度地降低DTGT，即降低了47% (95%CI，5–70；19min [95%CI，2–29])(P= 0.03)。对转运患者在导管室而不是急诊科进行神经病学评估，DTGT降低了32% (95%CI，19–43；13min [95% CI，8–17])(P < 0.001)。显著改善DTGT的其他策略包括在PSCs完成血管成像(降低15% [95% CI，4–25]；6min [95%CI，2–10])(P = 0.008)以及PSC和介入中心之间基于云的图像共享(降低19% [95%CI，9–28]；8min [95%CI，3–11])(P = 0.001)。

讨论

我们研究了日常实践中AIS患者EVT工作流程改进策略的实施。随着时间推移，大多数介入中心已经实施了≥1项工作流程改进。这项研究还表明，不同介入中心实施的EVT工作流程改进策略类型和数量差异很大。本研究确定了多个对EVT治疗时间有积极影响的工作流程策略。

研究结束时，只有四分之一的调查工作流程策略在所有介入中心得到实施。2019年对神经介入学家的一项调查也显示了EVT工作流程在医院和国家之间的差异。这种变化有时是由结构因素引起的，例如CT是否位于急诊部。本研究和以前研究表明，在CT/MRI室或导管室 (转运)对AIS患者进行首次评估可以节省宝贵时间，因此在设计或翻新医院时应考虑这一因素。

日常实践中，许多卒中救治系统使用中心辐射模型，该模型中符合EVT条件的AIS患者从PSCs转移到介入中心。使用患者症状和影像特征评估EVT资格。我们观察到PSC和介入中心之间基于云的图像共享系统减少了治疗时间，通过一项包括1个介入中心和14个PSC的观察性研究也得出同样结论。基于云的图像共享的优势在于介入医生可以在患者到达之前对影像进行评估，不仅节省时间，还改善了EVT本身准备工作。

EVT期间，直接就诊患者在不做镇静或以局部麻醉作为标准程序的介入中心比在全身麻醉作为标准程序的介入中心具有更短的DTGT。这种避免全身麻醉对DTGT的可能益处不能在转运患者身上得到证实。关于麻醉管理结果的解释是复杂的。与转运患者相比，直接就诊患者EVT期间麻醉支持准备时间较短的影响尚不确定。比较全身麻醉和清醒镇静的随机对照试验显示两组间临床结果没有差异。然而这些试验结果是否也适用于日常实践还不确定，因为每个试验都是在单中心进行，样本量相对较小。此外麻醉管理效果也可能受麻醉医师在AIS-EVT期间麻醉支持的经验以及麻醉医师可用性的影响。尽管如此，应当通过EVT期间介入医生和麻醉师的密切合作，以及有一个定期评估麻醉管理的当地标准操作程序，使导管室治疗延误最小化。

我们的调查显示，几乎一半的介入中心都没有与EVT工作流程中涉及的每个团队成员举行定期会议，例如紧急医疗服务、急诊、介入团队和转诊PSC的工作人员。虽然本研究不能证明其对治疗时间的直接作用，但是在定期会议中对两种途径患者的治疗结果进行评估会带来益处。我们鼓励EVT团队(通常由卒中神经专家和介入专家领导)与所有相关团队成员一起开始并持续定期评估EVT工作流程。

我们无法分析荷兰所有介入中心的EVT工作流程。然而就患者和中心观察到的特征而言，本研究确实提供了荷兰EVT工作流程的概况。虽然与世界上其他地区或国家相比，可能存在一些结构性差异，例如关于人口密度，本研究结果可以作为优化每个介入中心工作流程的灵感。通过使用本研究的改进策略批判性地评估当前工作流程，每个中心可以寻求自己的改进机会。这也可以通过与其他中心比较工作流程和腹股沟穿刺时间来补充。在荷兰PERFEQTOS(对因缺血性卒中进行血栓切除术的医院的治疗质量进行绩效反馈)试验中正在作为一个在线仪表板进行评估和实施。本研究结果表明，EVT工作流程在日常实践中尚未优化。在一项包括195家卒中医院的研究中也发现这个现状。介入中心应努力进一步改善当地工作流程，以优化患者预后。5个EVT试验的个体患者数据分析显示，门-再灌注时间每延迟4分钟，每1000名接受治疗患者中就有1名出现更差的残疾结果。

本研究有几个局限性。通过将每个患者的EVT日期与介入中心实施工作流程改进的日期相结合，分析了工作流程改进的效果。然而工作流程改进并不是一天甚至一个月就能完美实施的。如果假设一个滞后时间，改进效果可能会被低估。此外要求介入中心提供EVT工作流程的变更日期可能导致回忆偏差。此外研究中个别患者可能故意偏离了本地标准的工作流程，在分析中无法顾及。这也发生在日常实践中，所以我们的估计确实代表了临床实践中的实际效果。尽管如此，我们建议每个中心都有一个标准的本地优化工作流程。此外当同一时期发生≥2个工作流程变更时，确定单个工作流程改进的效果更加困难。这些限制因素也可以解释为什么本研究中一些工作流程改进策略似乎会延迟治疗，例如预先通知。这一发现与以前研究相反，以前研究表明，在患者按时到达治疗前通知AIS小组具有积极作用。再者，我们用的是2014-2017的数据。虽然一些工作流程改进可能已经作为标准方案在一些介入中心实施，但最近开展EVT或旨在进一步改进工作流程的介入中心可以从本研究结果中受益。自2017年以来开发了新的工作流程改进，例如灌注成像和大血管闭塞紧急医疗服务分诊的可用性。这些因素没有包括在我们的分析中，但反映了AIS救治持续改善的必要性和可能性。

总之，介入中心已经实施了多种新策略来改善EVT工作流程。这种工作流程改进大大缩短了治疗时间，从而改善了AIS患者的预后。