本文节选自Rhoton《The Cerebellopontine Angle and Posterior Fossa Cranial Nerves by the Retrosigmoid Approach》章节的《上神经血管复合体》一章。主要内容包括：三叉神经根解剖，上神经血管复合体动静脉压迫的解剖等。其中“乙状窦后入路的内听道上扩展”笔者将在《乙状窦后硬膜内岩尖切除技术》中介绍。

笔者水平所限，错误之处请批评指正！

三叉神经根解剖

最常见的关于上神经血管复合体的手术是暴露三叉神经的后根，三叉神经后根在脑桥上下缘的中间与脑干相连。三叉神经从脑桥的外侧发出后，斜向上行至岩尖，在小脑幕缘的下方前行经Meckel's腔进入中颅窝。

Meckel's腔坐落于颞骨岩部上表面的三叉神经压迹上。Meckel's腔是从后颅窝沿三叉神经后根向前延伸至半月节中部水平的脑池。

三叉神经运动根起自感觉根的头侧，在感觉根和三叉神经节的内侧穿经Meckel's腔。下图示切除Meckel's腔外侧壁的硬膜后。

▼下图示切除中颅窝硬膜，暴露三叉神经后根、三叉神经节和三个分支（V1、V2、V3）。三叉神经节后方的根丝之间存在广泛的吻合。

▼下图示起自三叉神经感觉根上缘周围的四支三叉神经运动根丝，显示运动根与感觉根之间的吻合支。小脑唇向前突起可能在乙状窦后入路中遮挡三叉神经感觉根出脑桥处（下图）。

▼三叉神经感觉根纤维，来自第三支V3的纤维始终位于尾外侧，来自第一支V1的纤维始终位于头内侧，来自第二支V2的纤维则位于中间（下图）。

在三叉神经节之后各部的纤维之间存在吻合。尽管存在明显的节后吻合，但选择性感觉根切断的结果显示各支的感觉定位仍然维持V3位于尾外侧，V1位于头内侧。

▼下图示Meckel's腔内各根丝间广泛吻合的放大像。

▼三叉神经感觉根的横断面呈椭圆形。大多数三叉神经椭圆形横断面的长轴与身体长轴之间呈40°～50°夹角，但这一夹角可在10°～80°之间变化（下图）。

80°的夹角使得第三支V3的纤维几乎完全位于第一支V1纤维的外侧（上图B），而10°的夹角则使得第三支V3的纤维几乎完全位于第一支V1纤维的尾侧（上图C）。

最常见的类型是第三支V3的纤维位于第一支V1的尾外侧（上图A）

从尾外侧方向部分切开第三支V3纤维位于第一支V1外侧的三叉神经，和切开第三支纤维位于第一支尾侧的三叉神经，将产生完全不同的感觉缺失。

▼在三叉神经出脑桥处，有多达15条独立的神经根丝分布在三叉神经感觉根进入脑桥的头侧/上方，这些神经根丝为运动根或异行感觉根。

下图示左侧三叉神经的侧面观。一个神经钩置于大的异行神经根与主神经根之间。异行的神经根丝起自脑桥感觉根的外侧，又在距脑桥1cm处加入感觉根。感觉根的上方可见4支运动根丝。

异行感觉根似乎是非特异性感觉纤维，与三叉神经根之间被脑桥横纤维隔开。可能不传导来自三叉神经各支的特异性感觉冲动。

异行感觉根很小，在三叉神经主感觉根以外穿入脑桥。经常在距脑干很短的距离内加入三叉神经后根，最多可达8支。

异行感觉根起自上2/3三叉神经根的周围（没有异行感觉根起源于神经根的尾侧1/3周围），异行感觉根最常与三叉神经第一支发生关系，那些起自感觉根头侧的纤维通常进入第一支，那些起自更尾侧的纤维则加入第二支或第三支。

在我们研究的50个三叉神经中，发现66个异行感觉根，其中49个进入第一支，10个进入第二支，7个进入第三支。异行神经根主要归属于第一支，当这些副纤维被保留时，第一支分布区的感觉趋向保留。

▼下图示异行感觉根丝的起源与主感觉根的位置关系（大的空心椭圆代表进入脑桥水平的感觉根横断面、异行感觉根丝起源用实心黑色代表）。实线左侧的所有神经来自右侧三叉神经。实线右侧的所有神经来自左侧三叉神经。主感觉根的尾侧没有异行感觉根丝发出。

▼运动根也起源于三叉神经的头侧，但较副感觉根距离主感觉根更远。运动根可能由4～14个独立根丝组成，每个独立的根丝自脑桥单独发出。

异行感觉纤维的起源通常较运动根距主感觉根更近，但某些异行感觉纤维较某些运动纤维的起点更远。因此，在三叉神经出脑桥处，运动纤维与异行感觉纤维很容易被混淆。

大多数三叉神经内存在运动根和感觉根之间的吻合。那些与运动根有关系的感觉纤维在脑桥到三叉神经节近端之间与感觉根发生吻合，在行三叉神经根切断术的过程中常被保留。Horsley等怀疑三叉神经运动根内存在感觉纤维，我们的研究对后根切断后这种意外的感觉残留提供了两种解释：1)异行感觉根的保留；2)在神经根切断的水平保留了与运动根并行的感觉吻合纤维。吻合支的存在是后根切断后意外感觉残留和三叉神经痛复发的更可能解释，因为吻合支存在于从脑桥至神经节的全程范围内。异行感觉根仅存在于约半数神经中，这提供了感觉主根切断后感觉残留的另外一个解释。

▼下图示右侧三叉神经侧面观。箭头指向位于运动根和感觉根之间的中间纤维。

▼下图为同一根三叉神经。箭头指向中间纤维，探查证实它属于运动根。这表明除非神经束可被逐根分开，否则很难辨认中间纤维是属于运动根还是感觉根。

▼下图示右侧三叉神经感觉根、运动根与异行感觉根丝入脑桥处的位置关系（运动根起源的部位用黑色表示，异行感觉根丝用圆圈表示）。在所有图示中，头内侧部为第一支，尾外侧部为第三支，二者之间为第二支。

B中仅有5个运动根丝，但F中的运动根丝多达13个。在D和F中没有，而C和E中的某些异行感觉根丝距离感觉主根较运动根丝更远。

▼下图为左侧三叉神经（运动根起源的部位用黑色表示，异行感觉根丝用圆圈表示）。A中仅有4个运动根丝，但B和C中有多达10个。B和C中没有异行感觉根丝，A、D、E和F内部分异行感觉根丝距离感觉主根较运动根更远。在所有的神经中，除左侧三叉神经的A和B以外，第二支占感觉根的内侧较外侧更多。

上神经血管复合体血管压迫的解剖

上神经血管复合体的微血管减压术，通常采用乙状窦后入路（下图），侧俯卧位，手术床略倾斜使脚低于心脏的水平，经过“星点”的纵行头皮切口，采用小骨瓣开颅，骨窗的上外侧缘位于横窦与乙状窦的交界处。

切开蛛网膜，释放脑脊液，降低小脑张力，用基底宽度10mm，尖端宽度3mm或5mm的脑压板轻柔抬起小脑的外上缘，显示三叉神经入脑桥处。脑压板向前与岩上窦保持平行。

滑车神经位于术野的上缘，而面神经和前庭蜗神经位于术野的下缘。将硬膜悬吊于邻近的肌肉上，以保证小脑外上缘的充分暴露。小脑上动脉（SCA）的主干呈襻状伸入三叉神经的腋下（下图）。

岩静脉经常阻挡暴露三叉神经的暴露，可用双极轻轻电凝切断（笔者不建议切断），静脉的切断应邻近脑干而远离岩上窦。抬起小脑外上缘有可能发生意外出血，如为静脉出血，通常岩静脉撕裂有关；如为动脉出血，多与AICA的弓状下动脉分支在弓状下窝的硬膜处受牵拉而撕裂有关。

切开三叉神经后方的蛛网膜前应确认滑车神经，否则蛛网膜切开后皱缩形成增厚的白色条带，有可能遮挡神经而影响辨认。通常滑车神经位于三叉神经上方数毫米，然而当滑车神经与SCA粘连时，可能随着SCA的襻一起向下进入三叉神经腋内。必须轻轻牵拉小脑中脑裂上唇才能充分暴露三叉神经与脑桥的连接处。

详细三叉神经微血管减压技术介绍，请参阅本公众号文章《三叉神经痛微血管减压术-锁孔入路视频详解---我的手术学习笔记系列》

▼动脉与三叉神经的关系

三叉神经痛微血管减压术中发现最多的是小脑上动脉（SCA）对三叉神经的压迫。血管与三叉神经的接触点通常距三叉神经入脑干处数毫米(平均为3.7mm),而不是神经入脑干处，这与我们在三叉神经痛手术中的所见相同。50例尸体中有6例接触点位于三叉神经感觉根入桥脑处。

正常情况下，SCA于三叉神经上方环绕脑干。成人SCA通常形成一个向下的襻。如果襻向尾侧突出得非常明显，则SCA就可能与三叉神经发生接触。SCA的接触点通常位于三叉神经的上面或上内侧面，部分神经束常被SCA压迫扭曲。

如果SCA动脉位于三叉神经腋内，由于三叉神经在后方，在乙状窦后的暴露中可能无法看到SCA，在没有确认三叉神经的腋内是否有动脉襻以前，必须对神经的内腋仔细探查。小脑呈唇样突起，可能在乙状窦后入路中阻碍对三叉神经入脑桥处的暴露。

有时尽管在三叉神经上方没有看到SCA，却可能在神经的下缘发现动脉襻，这些SCA襻沿神经的内侧面和上面向头侧行至小脑中脑裂。牢记动脉干不会直接从脑干的侧方走向小脑的上表面是非常重要的，它们有可能在三叉神经的后缘深入小脑中脑裂隙内。SCA发出的穿支动脉有可能使微血管减压术中动脉移位的程度受到限制。

下图示三叉神经后根在SCA下方进入脑桥中部，与岩上静脉的分支缠绕在一起。

三叉神经最常见的受压部位为SCA的头侧干和尾侧干分叉部。但其他的受压部位也可以存在，这与动脉分叉向尾侧有多远、以及与三叉神经的关系有关。

如果SCA的分叉邻近基底动脉，或者为头侧干和尾侧干直接起源于基底动脉的双干起源，则两个动脉干都有可能向下襻入腋内，造成对神经的压迫。不同的是，如果动脉在到达神经之前分叉，则尾侧干有可能压迫神经，而头侧干正常行于三叉神经的上方。如果动脉分叉在神经的远端，则只有主干可能压迫三叉神经。SCA分叉的位置会影响压迫三叉神经的血管直径，如果SCA在到达三叉神经前分叉，则压迫血管的管径较小。

下图示SCA的头侧干和尾侧干分叉部与三叉神经后根入脑桥处接触。