1 

临床信息

患者，女， 65岁，因“全身无力3月余”入院。

病史：患者发病前3个月前在无明显诱因下出现全身乏力，表现为活动耐力较前明显下降，无头痛、头晕，无胸闷气促、呼吸困难，无吞咽困难，自行休息后症状持续不缓解，1月前出现全身乏力加重，以双下肢显著，伴有酸胀感，无明显晨轻暮重，至当地医院就诊，行相关检查后诊断为“脑梗死”，随后口服“氯吡格雷、阿托伐他汀”治疗，后肢体无力症状较前加重，患者开始出现行走困难，需要借助轮椅，今为求进一步诊治，遂来我院就诊，拟“肌无力待查？”收入我科进一步治疗。

既往史：既往“高血压病”3年余，现口服“酒石酸美托洛尔片、硝苯地平控释片”降压治疗。“冠心病”及“脑梗死”病史1年余，近3月口服“氯吡格雷、阿托伐他汀”治疗，现“阿托伐他汀”已停。 

个人史：否认吸烟、饮酒病史。否认患有“肝炎、结核、菌痢、伤寒”传染病，无药物及食物过敏史，无输血、外伤史，平时诉有胃部不适。 

家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。

入院体格检查：

神志清楚，精神可，构音正常，颅神经检查正常。全身肌容积正常，无肌萎缩、肥大，未见肌纤维颤动。四肢近端肌力4级，肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验患者正常。双侧深、浅感觉检查未见明显异常。四肢腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。

检查检验：

当地医院头颅MR示：1、双侧脑室旁多发缺血、脑梗塞；2、脑退变；肌电图示：四肢所检神经NCV均未见异常；生化示：肌酸激酶750U/L。

本院二便常规、输血前常规、C3及C4、风湿组合、甲状旁腺激素、甲状腺功能、免疫全套(17项)、抗核抗体、维生素B12、叶酸浓度未见异常。

本院心肌酶谱示：谷草转氨酶，51*U/L，肌酸激酶，485*U/L，肌酸激酶同工酶，39*U/L，乳酸脱氢酶，636*U/L，α-羟丁酸脱氢酶，636*U/L， 血沉（ESR）示：红细胞沉降率，69.0*mm/h。

本院多肿瘤标志物示：糖类抗原72-4，20.80*U/mL。

本院全腹CT平扫+增强：1、肝右叶近膈顶囊肿；2、胰头下方可疑小点状脂肪密度影；3、双肾小囊肿。

本院胃镜：轻度浅表性胃炎。 

本院胸部CT：右肺上叶尖段小增殖灶。

本院肌电图：异常EMG（典型肌源性损伤改变 累计近端肌肉为主） 

本院大腿MRI平扫示：左侧大腿后方皮下软组织及肌间隙少许渗出改变，局部肌筋膜增厚。

新斯的明实验（-）。

我院肌电图+肌肉活检

外检结果：

HE染色

病理报告

最终诊断：脂质沉积性肌病。患者拒绝行基因检测，因此未能基因分型。

 2 

病例讨论

该患者入院前全身乏力，表现为活动耐力较前明显下降。体格检查四肢近端肌力4级。血清学检查为：丙氨酸氨基转移酶（ALT），天门冬氨酸转氨酶（AST），乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶同功酶，γ－谷氨酰基转移酶，肌酸激酶，α-羟丁酸脱氢酶均正常；肌酸激酶增高；

患者我院检查肌电图示：重复神经电刺激（低频，高频）未见异常，被检肌EMG提示肌源性损害；诊断考虑“肌病”；该患者无晨轻暮重感，无眼睑下垂体征，无休息后症状缓解，新斯的明实验阴性。最终通过病理诊断明确，但基因型未分。

 3 

文献复习

脂质沉积性肌病(Lipid storage myopathy，LSM) 是指原发性脂肪代谢途径中的酶或辅基缺陷导致的，以肌纤维内脂肪沉积为主要病理特征的一组肌 病。临床表现为进行性肌肉无力和运动不耐受，病程可有波动性。

LSM的病因包括晚发型多酰基辅酶A脱氢缺陷[multiple aeyl coenzyme A dehydrogenation deficiency，MADD，即戊二酸尿症Ⅱ型(glutaric aciduria typeⅡ，GA II)]、原发性系统性肉碱缺乏 (primary earnitine deficiency，PCD)、单纯肌病型中性 脂肪沉积症(neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM)、中性脂肪沉积症伴鱼鳞病 (neutral lipid storage disease with ichthyosis， NLSDI)。我国LSM中最为常见的病因是晚发型MADD，多数患者单用核黄素(维生素B，)治疗有肯 定疗效”。其次为NLSDM，目前尚无有效治疗。PCD导致的LSM在我国罕见，补充肉碱治疗有效。NLSDI导致的LSM在我国未见报道。极少数短链脂酰CoA脱氢酶缺陷、中链脂酰CoA脱氢酶缺陷和极长链脂酰CoA脱氢酶缺陷也可导致脂质沉积性肌病。某些线粒体病如TK2基因突变、mtDNA3243突变(引起线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征)，长期使用糖皮质激素，部分未经治疗的皮肌炎患者也可见继发性肌纤维内脂肪含量增多，这些为非原发性于脂肪酸代谢途径缺陷导致的肌纤维内脂肪沉积，不属于脂肪沉积性肌病的范畴。

在我国约90％LSM的病因为晚发型MADD。MADD是一种以反复发作的非酮症或低酮症性低血糖、代谢性酸中毒、轻度高氨血症和脂质沉积性肌病为特征的常染色体隐性遗传的代谢综合征，是由电子转运黄素蛋白(ETFA／B)或电子转运黄素蛋白脱氢酶(ETFDH)基因突变所致脂肪酸、支链氨基酸和胆碱代谢障碍导致。MADD分为新生儿型及晚发 型，新生儿型主要表现为代谢综合征和中枢系统受累症状，病情危重，多于新生儿早期死亡。婴幼儿晚 发型MADD主要表现为间歇性低血糖、高氨血症和 代谢性酸中毒等代谢危象，很少有肌肉内脂质沉积。而青少年和成人晚发型MADD则多数表现为LSM伴或不伴周围神经损害，仅有轻微的一过性代谢紊乱，几乎不累及中枢神经系统。

一、临床特点 

1．2～64岁均可起病，10～40岁好发，男女比例相当，可有同胞发病。2．饥饿、寒冷、感染和妊娠等应激状态可为 LSM发作的诱发因素。3．起病隐匿，慢性或亚急性病程，呈持续性或波动性肌无力，肌无力症状可有自发缓解。4．患者多以运动不耐受起病，表现为行走数百米即出现明显疲劳伴肌肉酸痛，休息后可缓解。90％以上的LSM患者有四肢近端和躯干肌肉受累， 表现为蹲起费力，上楼困难。多数患者躯干肌和颈 伸肌群受累严重，表现为抬头无力，严重时出现“垂 头”征。约50％的患者咀嚼肌受累，不能吃较硬的 食物，进食期问需要多次停顿休息，类似重症肌无力 的病态疲劳现象，但无明显晨轻暮重表现。部分患 者有不同程度的吞咽困难。轻症患者肌萎缩不明 显，重症者可见肢体近端和躯干肌肉萎缩，椎旁肌尤为显著。10％的患者可有肌肉疼痛或压痛。约20％的患者有发作性呕吐或腹泻。部分患者在病情 加重期间可能出现横纹肌溶解。一些患者不耐受高 脂肪和高蛋白饮食。约20％的患者B超检查可发现有轻至中度脂肪肝。欧洲晚发型MADD患者 约半数伴有中枢神经系统受累，表现为发作性脑病。中国人晚发型MADD患者罕见有中枢神经系统受累的报道。

二、诊断依据 

1．隐匿起病，波动性肌无力、肌肉酸痛和运动不耐受，可伴有反复发作的呕吐。2．对称性四肢近端和躯干肌受累，颈肌、咀嚼肌受累相对明显，可伴有四肢近端和躯干肌萎缩。核黄素治疗有显著疗效。3．肌肉活检示肌纤维内大量脂肪沉积，且排除线粒体肌病和类固醇肌病等继发性肌肉脂肪沉积。4．发作期尿有机酸分析显示戊二酸等多种有机酸的浓度升高；血脂酰肉碱谱分析可见中、长链脂酰肉碱增高，游离肉碱多正常。5．基因分析发现ETFDH或ETFA/B基因突变。

四、治疗及预后 

1．治疗：单用核黄素治疗(30～120 mg／d)，1— 2周后临床症状开始有改善，4～6周后肌力明显恢复，1～3个月后多数患者体力劳动或运动能力完全恢复正常，少数患者仍不耐受高强度的体力活动。尿有机酸水平随临床症状的改善逐渐恢复正常，血脂酰肉碱水平虽有不同程度下降，但仍有部分患者不能完全恢复到正常水平。伴有脂肪肝的患者复查 B超可见肝脏恢复正常。有些患者使用大剂量辅酶 Q。(150～500 mg／d)治疗也可取得很好的效果。肉碱可作为核黄素治疗的辅助用药，但并不增加疗效。2．预后：经长期随访发现多数患者服用核黄素 3～6个月后可停药且无复发。少数患者在感染或劳累后可出现肌酸痛无力，给予补充核黄素后症状可再次缓解。长期服用小剂量核黄素可避免上述症状复发。

PCD为常染色体隐性遗传病，Na+依赖性有机 阳离子肉碱转运体蛋白(OCTN2)功能障碍导致细胞对肉碱摄取障碍和肾小管重吸收减少，从而引起细胞内肉碱缺乏而致全身多系统受累。通过尿有机酸筛查和血清脂酰肉碱检测确诊的 PCD患者虽然可有肌无力症状，但很少有肌肉活检证实的LSM。

一、临床特点

1．可发生在任何年龄，病情严重程度个体差异巨大。2．多数婴幼儿起病患者表现为发作性低酮、低糖血症、高氨血症、转氨酶和肌酸激酶升高等代谢紊乱，临床可表现为肌无力、肝肿大、心肌病变等，常危及生命。3．儿童和成人起病的患者多表现为肌无力、易疲劳、肌张力低下、肌痛、扩张型心肌病和心律失常 等。部分成人起病患者症状可以非常轻微或仅表现为心肌病。4．PCD杂合子突变患者可能随年龄增长而出现心肌肥厚的表现。

二、诊断依据

1．骨骼肌受累表现：肌无力、易疲劳、肌张力减 退、肌痛等症状。2．多脏器受累的表现：肝脏肿大、扩张性或肥厚性心肌病、Rye综合征样发作。3．血清学检查：示低血糖、高血氨和高乳酸血 症等代谢性紊乱。4．肌肉病理：可见肌纤维内大量脂肪沉积。5．血酰基肉碱分析：示游离肉碱(<5～10 ¨mol／L，正常25～50斗moL／L，国内文献采用的正常 范围为10～60¨moL／L)和各种酰基肉碱均明显下 降。6．体外培养皮肤成纤维细胞检测：肉碱转运率下降(<健康人10％)。7．SLC22A5基因分析：发现致病性基因突变。

五、治疗及预后 

1．补充肉碱治疗：①出现代谢危象时，可静脉 给左旋肉碱，剂量为每千克体重100～400 mg／d，同 时给予营养支持、监护生命体征等对症治疗，若治疗 不及时可危及生命；②稳定期患者可予口服左旋肉 碱，剂量为每千克体重100～300 mg／d，分3次服用以维持血肉碱水平的稳定，缓解症状；大剂量左旋肉碱治疗可能引起腹泻、恶心等胃肠道不适，可从小剂 量开始逐步增至治疗剂量；③避免饥饿及长时间运 动。2．预后：早期诊断后即给予左旋肉碱，可防止心肌病等其他器官进一步损害。经左旋肉碱治疗后，心脏大小、心室壁厚度及心功能均可获得改善。肌力及肌张力逐渐恢复，肝功能好转，肝脏缩小，智力、运动及生长发育趋于正常。PCD患者需终身服用左旋肉碱，突然停药可使血浆肉碱浓度迅速下降，出现Reye综合征样发作，甚至猝死。

NLSDM为常染色体隐性遗传病，由PNPLA2基 因突变导致脂肪甘油三酯脂肪酶(adipose triglyceride lipase，ATGL，又称Desnutrin)功能缺陷导致的LSM。本病2007年首次报道，截至目前国内 外已累计报道了37例经基因检测证实的NLSDM病 例，其中中国患者7例。

一、临床特点 

1．1～66岁均可发病，尤其以中年多见，起病年龄中位数为30岁。2．起病隐匿，缓慢进展。32％患者的父母为近亲婚配。3．四肢对称或者不对称(占41％)的肌无力和肌萎缩，远端(16％)和近端(69％)均可受累，可有 翼状肩胛(50％)，颈肌受累时以脊旁肌无力为主 (33％)。4．可伴有高脂血症、糖尿病和神经性耳聋以及 心脏、肝脏、胰腺等其他器官受累表现。

二、诊断依据 

1．中年起病，进展缓慢。2．对称或者不对称的肌无力和肌萎缩，远近端肢体均可受累。可伴有心脏和肝脏等其他器官受累表现。3．肌肉活检病理示肌纤维内脂肪沉积伴或不伴镶边空泡。4．外周血中性粒细胞胞质内可见脂肪滴沉积。5．PNPLA2基因突变。

四、治疗及预后 

目前该病尚缺乏特异有效治疗手段，激素、左旋 肉碱和核黄素治疗均无明显效果。研究表明中链脂肪酸饮食疗法可能有一定疗效。该病进展缓慢，若无明显的心脏功能受累，可长期存活。

以上文献复习内容摘自：中华神经科杂志2015年11月第48卷第11期，中国脂质沉积性肌病诊治专家共识 

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com 

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。