宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!
2023 年「宣武有术」精彩手术
—CHINA-INI 神经脊柱中心—
疑难手术
前后联合入路切除上颈椎复发脊索瘤（3D打印假体重建）
术者：陈赞/段婉茹
病史资料
1、54岁，男性；
2、主诉：上颈椎脊索瘤术后2年，颈后部疼痛、活动受限2年；
3、2型糖尿病病史4年，药物控制尚可；
4、VAS 评分 6分；
5、阳性体征: 左颈部稍肿大，头部活动受限，张口受限。
既往外院诊疗回顾
颈椎CT
颈椎CT，显示C1-3椎体破坏，后路内固定系统位置尚可
颈椎MRI-T2
颈椎核磁T2像矢状位和周围显示颈前巨大肿瘤，侵及C1-3椎体，部分中侵入椎管压迫脊髓。
诊断
上颈椎脊索瘤术后复发
治疗难点
肿瘤体积巨大，位于颅颈交界区，侵袭C1-3椎体，压迫脊髓，包裹左侧椎动脉。
本例患者为术后1年复发，前次手术切除C1-3棘突椎板，造成瘢痕粘连，肿瘤边界不清，增加术中损伤脊髓、椎动脉风险。全切肿瘤几无可能。
肿瘤累及C1-3椎体，全切肿瘤后需要进行上颈椎前后柱结构重建，恢复颈椎稳定性。上颈椎前柱重建难度极大。
手术策略
分期手术，先经后正中入路切除大部分肿瘤，并行枕颈固定；二期经下颌下入路，全切肿瘤并以3D打印假体进行C1-3椎体重建。
手术过程
一期：后路肿瘤切除，枕颈内固定。
分块切除C1-3后路结构，分离保护两侧椎动脉，经硬膜囊两侧大部切除肿瘤，并切除C1-3两侧关节突、横突，以及两侧椎体外侧1/3，应用颈椎后路内固定系统进行枕颈区域固定。术后复查颈椎CT，应用术后颈椎CT数据制备C1-3前柱3D打印假体。
一期术后影像-颈椎CT
术后CT可见椎体下颈椎椎弓根螺钉位置良好
术后CT三维重建可见C1-3前柱结构仅保留中间1/3椎体，其余骨性结构均被彻底切除；采用双枕骨板双棒内固定系统进行枕颈后路固定，术者增加手术后枕颈交界区的稳定性。
二期：
下颌下入路，切除C1-3残余椎体，并植入3D打印假体，假体上方以螺钉固定于枕髁，下方以螺钉固定于C4椎体。
二期术后影像
X线显示C1-3骨性结构彻底切除，颈椎前后路内固定系统位置良好，颈椎曲度正常
CT显示颈椎前后内固定系统位置良好
MRI显示肿瘤切除彻底，无肿瘤残留
术后患者情况
患者术后照片，颈椎生理曲度正常，无神经功能障碍，活动自如。
术者说
脊柱肿瘤种类复杂，治疗方式、策略各异，术前明确病理诊断非常重要，一旦误诊，采用错误的治疗方式进行治疗会给患者严重影响患者的预后，肿瘤常常短时间复发，后续治疗很难取得满意的疗效。本例患者术后1年肿瘤快速复发，可见如不能采用正确的方式治疗脊柱肿瘤将导致严重后果。
脊索瘤好发于颅底、上颈椎和骶尾部。肿瘤低度恶性，分块切除后极易复发。建议采用En-Bloc手术方式切除，如手术切除过程中不经瘤，将肿瘤连同病变椎体整块切除，有望达到治愈的效果。上颈椎前方被面颅遮挡，两侧有椎动脉穿行，En-Bloc操作方式难以实行，只能采用分块切除方式进行切除，但彻底切除肿瘤以及肿瘤累及的椎体结构，术后进行放射治疗，可以明显延缓肿瘤复发。
上颈椎包括寰椎和枢椎，由于这两个椎体结构复杂，因此采用传统的柱状结构难以重建其前柱的稳定性，近年来3D打印假体为上颈椎前柱结构重建提供了全新的解决方案。本例患者肿瘤侵犯C1-3，而且是术后复发病例，使切除肿瘤、重建颈椎稳定性危险重重，困难重重。我们成功应用前后联合分期手术的方式，彻底切除肿瘤以及肿瘤侵犯的椎体结构，并用3D打印假体重建C1-3前柱结构，彻底缓解了患者的症状，未产生任何手术相关并发症，为挑战这种复杂病例积累了宝贵的经验。
CHINA-INI 神经脊柱中心合影
手术医生介绍
陈赞 教授
首都医科大学宣武医院
毕业于哈尔滨医科大学，在闫景龙教授指导下获得医学硕士、在杨立庄教授指导下获得神经外科博士学位，并在宣武医院凌锋教授指导下进一步攻读博士后，研究方向：显微脊柱外科。学术职务：中华医学会神经外科分会脊柱神经外科学组副组长、中华医师协会神经外科分会委员会脊柱神经外科学组专家委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科疾病防治专业委员会脊柱内镜组副主委、北京康复医学会脊柱脊髓损伤第五届专业委员会副主委、AO国际脊柱外科学会讲师、世界神经外科联合会（WFNS）脊柱学组委员、国际颅颈交界区畸形和脊柱学会执行委员。每年手术例数超过1000例，累计手术量超万例。主持科研课题10余项，参编著作多部，发表SCI论文10篇，核心期刊论文30篇，获得国家专利2项。
【擅长】应用显微神经外科技术等微侵袭方式治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、椎管内肿瘤、Chiari畸形、脊髓空洞症、寰枢椎脱位方面具有丰富临床经验。
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段婉茹 副教授
首都医科大学宣武医院
毕业于北京协和医学院临床医学八年制，获得临床医学博士学位。于宣武医院神经外科完成专科医师培训。曾于美国约翰霍普金斯大学医学院疼痛研究中心进行神经科学研究。从事脊柱脊髓微创手术治疗，进行复杂颅颈交界区疾病和脊髓损伤神经调控相关基础研究，并长期负责神经脊柱中心的教学和培训工作。主持国家级、省部级和市局级课题6项，入选北京医管局青苗人才。兼任中国女医师协会神经外科专委会常委兼秘书长，AO Spine青年讲师，北京卫生法学大数据与互联网人工智能医疗专业委员会委员，Human Brain杂志编委。太阳语罕见病心理关怀中心医疗康复顾问，中国志愿医生。
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