患者，男性，61 岁。因 “消瘦十余年，吞咽困难3月” 入院。

既往史：

慢性萎缩性胃炎病史；10年前骨折和白内障手术史。

家族史：

兄妹四人，其一弟弟有类似症状，已去世，原因不明，可能死于痰呛咳；另一弟弟因心梗去世；妹妹目前无类似症状。

现病史：

患者自述十余年前体重100斤余，后出现消瘦，逐步降至85斤左右，生活可自理，未予以重视，2023年1月出现吞咽困难，渐进性加重，起初表现为饮食时出现食物梗阻感，不伴呛咳，后患者于2023年2月因肺炎入住泾县中医院，予以输液治疗（具体不详），期间行电子胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎，头颅MRI示：脑内少许缺血灶。后患者出现吞咽困难加重，饮水呛咳，吞咽口水，吐痰，吃饭困难，进食量少，体重降至76斤左右，患者症状无明显晨轻暮重感，不伴恶心呕吐。现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟以“周围神经病”收治入院，追问病史，患者左侧上肢麻木伴无力数年。病程中，患者神志清楚，言语沙哑，近期体重减轻。

入院查体：

神志清楚，精神可，构音障碍。双眼视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，面部表情减少，双侧眼睑下垂，双侧眼球运动正常，无复视，无眼震，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，鼓气不能，张口受限，双侧听力粗测正常，双侧软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射消失，伸舌居中。四肢肌力4级，肌张力正常；面部肌肉、肩胛肌、四肢近、远端肌肉萎缩，屈颈、抬头、转颈、耸肩力弱，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射未引出，双侧膝反射、踝反射（+），指鼻试验、跟膝胫试验正常。双侧深、浅感觉检查未见明显异常。双侧Babinski征阴性。颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

入院查血常规、血生化、血凝、大小便常规、脑脊液生化、脑脊液常规、脑脊液抗酸染色、脑脊液墨汁染色、脑脊液一般细菌培养及鉴定、肿瘤指标、风湿、免疫、肌无力、激素等指标均未见明显异常。

2023-02-08泾县中医院电子胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；

2023-02-27泾县中医院头颅MRI示：脑内少许缺血灶；

2023-02-27泾县中医院甲状腺超声：未见明显异常；

2023-03-01泾县中医院颈部MRI示：未见明显异常。

2023-03-15,本院常规超声心动图(彩超)示：左室充盈异常,左室收缩功能正常。

我院辅助检查：

2023-03-16,本院胸部;肝胆胰脾肾 腹盆腔腹膜后(彩超)示：前列腺增大并钙化灶形成，肝脏、胆系、胰腺、脾脏、双肾、膀胱超声未见明显形态学异常，输尿管未见明显扩张，腹盆腔未见明显积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结。

2023-03-16,本院胸部HRCT平扫示：1、两肺炎症，左肺下叶为著，建议治疗后复查；2、纵隔多发肿大淋巴结；3、左侧胸膜局部增厚。

2023-03-21,本院动态心电图（床边）示：动态心电图诊断报告：1. 窦性心律（总心搏数及平均心率在正常范围）2. 偶发室性早搏3. 完全性右束支传导阻滞4. 下壁异常Q波5. ST段改变。

查体面肌萎缩，“斧状脸”，秃头

肌电图报告

用力握拳后松开困难

叩诊后肌球现象

患者四肢肌力下降，腱反射弱，病理征阴性，肌萎缩，定位运动神经前角、周围神经，神经肌肉接头和肌肉，眼轮匝肌、口轮匝肌无力，构音障碍、吞咽困难、咽反射消失、转颈、耸肩、抬头无，定位面神经、后组颅神经核、颅神经、神经肌肉接头和肌肉

患者无肌束颤动、新斯的明实验阴性、结合肌电图、肌酶升高，综合定位于肌肉

定性诊断：遗传性

        依据：1.成年男性，隐匿性起病，进行性加重2.合并秃顶，白内障病史3.家族中有类似发病史

根据定位定性诊断，我们继续完善基因检查。

基因检测

DM1

最终诊断：强直性肌营养不良DM1。

强直性肌营养不良（myotonic dystrophy，DM）是以肌强直现象（主动或被动肌肉收缩后无法及时放松）和肌肉进行性无力萎缩为主要特点的进行性肌营养不良类型。除肌肉受累外，强直性肌营养不良累及全身多个器官系统，包括眼、心脏、内分泌系统和中枢神经系统。强直性肌营养不良分为1型和2型，1型（DM1）由DMPK基因3’端非编码区CTG三核苷酸重复序列异常增多所致，2型（DM2）由ZNF9（CNBP）基因1号内含子CCTG四核苷酸重复序列异常增多所致。1型较为常见，2型相对少见且病情较轻，患者间差异较小。

病因和流行病学

强直性肌营养不良1型、2型的异常增多重复序列均位于非编码区。目前认为发病机制为异常RNA毒性理论。当重复序列异常增多后，在基因转录为RNA后，不再进一步翻译为蛋白质，而是形成发卡结构留存在细胞核内。这些异常RNA占据了与剪切密切相关的重要RNA结合蛋白家族Muscleblind-like（MBNL）和CUG-BP and ETR-3-like-factors（CELF），使其不能行使正常功能，从而引起多种下游蛋白剪切异常、功能受损，最终造成多系统受累表现。

强直性肌营养不良是成年起病的最常见肌营养不良类型。估计患病率约为1/8000。DM1较DM2多见，但也有部分国家流行病学调查显示DM2患者与DM1患者相当，甚至更多。

临床表现

强直性肌营养不良因RNA毒性作用导致多系统受累，主要临床表现如下：

1.肌肉  四肢远端起始并逐渐向近端进展的无力萎缩，影响手部精细动作，造成垂足。面肌亦可受累。同时有明显肌强直现象，累及肢体肌、咽喉肌等。查体可发现大力握拳后手指不能立即展开，用力闭目后不能立即睁开。叩击手部大鱼际肌、舌肌等，可引出肌强直，称为叩击性肌强直或“肌球”现象。肌强直存在“热身”现象，反复活动后，肌强直减轻。下肢肌痛和全身疲乏感也是常见临床表现。

2.心脏  心脏传导系统常有受累，出现不同程度的房室传导阻滞和室内传导异常。严重时可造成猝死。确诊患者需定期监测心电图，必要时植入起搏器。

3.中枢神经系统  睡眠增多、阻塞性睡眠呼吸暂停等睡眠障碍多见。可伴有认知及情绪障碍。头MRI可见弥漫性脑白质病变及皮层萎缩。

4.眼  随着年龄增长，几乎所有患者均会出现白内障。常在30～40岁影响视力。

5.内分泌系统  可出现多种内分泌疾病，包括糖尿病、甲状腺功能异常、钙磷代谢异常、性激素异常、睾丸萎缩（造成不育）等。

此外，还可有额秃、胃肠道动力不足、限制性通气障碍等。

DM1型随着CTG重复数增多，病情逐渐加重。一般从轻到重分为轻型、经典成人型、儿童型、先天型。在同一家族中常呈现“遗传早现”，即子代发病更早、症状更重。

DM2临床表现与DM1类似，通常程度较轻，婴幼儿起病或重症患者罕见，无“遗传早现”。颈肌和肢体近端肌肉受累更早、更明显。

辅助检查

1.肌电图  针极肌电图可见肌强直放电，同时合并肌源性损害电生理表现，对诊断具有重要意义。

2.血清肌酶谱检测  肌酸激酶（CK）可正常或轻度升高，可达正常上限的3～4倍。

3.肌肉活检  病程不同时期的肌肉病理改变有很大差异，早期可仅见肌纤维大小不等。典型的肌肉病理改变包括中央核明显增多、大量肌纤维含有肌浆块、Ⅰ型纤维优势及萎缩。目前根据临床特点、肌肉电生理改变和基因检测基本可以明确诊断，肌肉活检并非必要。

4.心电图或Holter  疑诊患者需行心电检测，明确有无房室传导阻滞或其他类型传导异常。确诊后也需定期随诊心电图，如出现逐渐进展的心律失常，如Ⅲ度房室传导阻滞，需考虑起搏器植入。

5.眼科检查  通过眼科裂隙灯等检查，明确有无白内障，并予针对性治疗。

6.内分泌检测  对血糖、甲功、钙磷代谢、性激素等方面做全面评估，明确有无内分泌异常，并予相应随诊治疗。

7.其他方面  如有认知、情绪、睡眠等方面问题，应行头MR、睡眠监测、认知及情绪量表评估等，并予对症处理。

8.基因检测  根据临床特点判断分型，然后分别对致病基因DMPK、ZNF9进行检测。因重复数可能高达数千，对重复序列的检测一般采用特殊的TP-PCR方法，重复数特别大时，可采用Southern blot法检测。

诊断

强直性肌营养不良的诊断依靠病史（常染色体显性遗传家族史、“遗传早现”现象和肌强直现象）、特征性体征（远端或轴位为主肌肉无力萎缩、肌病面容、肌球现象、额秃等）、肌电图、心电图、眼科、内分泌检查发现多系统损害，最终通过基因检测确诊。

鉴别诊断

强直性肌营养不良主要需要与其他强直性肌病或遗传性肌病相鉴别。

1.先天性肌强直（myotonia congenita）  患者通常儿童早期起病，有明显肌强直现象，常有肌肉肥大，呈运动员体型，强直症状经反复运动热身后减轻。病程更为良性，不伴进行性肌肉无力和肌萎缩。肌电图检查可见肌强直放电，但无肌源性损害。为CLCN1基因缺陷所致。

2.先天性副肌强直（paramyotonia congenita）  患者亦有肌强直现象，肌电图可见肌强直放电，但一般无肌源性损害。症状以面肌、颈肌和上肢肌肉受累为主，在活动和反复动作后加重（无“热身”现象），遇冷时强直现象亦明显加重。运动员体型一般不明显。患者常有发作性无力，持续数分钟至数小时。为SCN4A基因缺陷所致。

3.远端型肌病  GNE包涵体肌病、Miyoshi肌病等远端型肌病肌肉无力萎缩特点与DM1相似，但前两者没有典型肌强直现象，肌电图也没有典型肌强直放电以及缺少强直性肌营养不良多系统受累特点可资鉴别。

4.先天性肌病  先天性DM1患者病情严重，出生即表现为“松软儿”和呼吸困难，需与良性先天性肌病、先天性肌营养不良、普拉德-威利综合征等鉴别。

治疗

强直性肌营养不良是多系统受累疾病，随诊治疗需要多学科协作完成。治疗主要包括以下方面：

1.神经科治疗  如肌强直明显影响生活时，可应用美西律等药物减少肌强直现象。患者肌痛问题也与肌强直有关，应用美西律后还可加用非甾体抗炎药（NSAIDs）对症治疗。对于肌肉无力萎缩，应在康复医师指导下要保持适量康复训练，必要时采用支具辅助运动和矫形支具。对于睡眠障碍、认知与情绪障碍，可考虑对症药物治疗。

2.心脏科治疗  密切监测心脏传导阻滞情况，符合指征后应行心脏起搏器植入。

3.眼科治疗  根据白内障发展情况，予手术治疗。

4.内分泌科治疗  针对糖尿病、甲状腺功能异常、性激素异常和钙磷代谢疾病给予相应药物治疗。

以上文献复习摘自：中华神经科杂志 2019 年8月第 52 卷第8期 Chin J Neurol，August 2019, Vol. 52, No. 8

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