修补材料感染

修补材料感染是神经外科医生面对的灾难性事件。原因可能与以下因素相关：手术无菌操作不规范和规章制度执行不严格；修补手术后刀口护理不到位；修补区域原有感染未彻底控制；修补材料外露；手术过程中鼻旁窦或者乳突气房开放没有处理；固定螺钉部分位于鼻旁窦或者乳突气房中；引流管护理不到位。

应用聚醚醚酮材料修补后出现皮下积脓，局部皮肤破溃，有脓汁溢出。

修补材料变形

修补材料发生变形主要来源于外力的影响。

应用钛网修复颅骨缺损后局部受到外力撞击导致钛网局部形态发生改变。

皮下顽固积液

皮下积液主要原因来源于分离头皮过程中，硬脑膜出现漏口未能确切修补。

应用聚醚醚酮修补颅骨缺损后20天出现皮下积液，历经穿刺抽吸，局部加压包扎，腰大池置管引流术治疗。3个月后病人仍存在顽固性皮下积液（如上图）。

外型欠美观

主要来源于有些操作没有依照软组织的解剖层次进行，修补材料下方过多的软组织保留，修补材料没有和原有骨组织在一个层次。额颞部主要表现为颞肌过多存在于修补材料下方，颞肌在颧弓根部被离断，外观上颜面部左右不对称。

修补失败

修补失败多来源于缺损部位压力高，修补材料无法复位或者复位后出现颅内压增高再次去除修补材料。

修补后局部积血

术前存在皮瓣凹陷，修补后脑组织无法在短期内膨起，止血不彻底导致部分血肿残留凹陷部位。

病人同时存在脑积水和颅骨缺损，先行脑积水分流手术治疗，治疗后出现皮瓣凹陷，颅骨修补术前没有调整分流系统压力，颅骨修补后术后凹陷部位出现积血。

修补材料契合度差

修补材料一般都具有某些标识，尤其是钛网材料，如上下标记，骨缘标记，修补过程中没有认真识别和对照，术后的CT骨窗可看到蛛丝马迹。

肿瘤手术后的修补

肿瘤为代表的疾病切除后，因病情需要同期去骨瓣减压治疗。没有充分评估肿瘤复发的可能性，修补后出现肿瘤复发。

缺损和积水同时存在的修补顺序

颅骨缺损和脑积水同时存在，先做哪个手术一直以来存在争议。

手术时机选择

目前颅骨缺损修补最常选择的时机是去骨瓣减压术后3-6个月，这个时间段被大多数临床医生接受。极特殊情况可以提前，例如病人减压手术后出现了矛盾性脑疝的表现，针对病因，颅骨缺损修补可能是一个很好的补救措施。大面积的去除颅骨，在恢复的过程中出现并发症的可能性更高，建议手术时间可以适当提前。

病人诊断为外伤，行颅内血肿清除，去骨瓣减压术治疗。减压后病人出现矛盾性脑疝，早期行颅骨缺损修补治疗。

皮瓣血供的判断

根据原刀口初步判断皮瓣的血供，也可以简单的根据磁共振的动脉成像确切识别。头皮主要血供保留能够明显降低再次手术带来的风险。

大面积脑梗死病人头皮采用耳后弧形切口，颅骨缺损修补前MRA证实头皮供血动脉保留完好。

皮瓣张力的判断

大多数颅骨缺损处皮瓣张力在一天的过程中会有明显的变化。具体的表现就是有时向外突出一些，有时向内凹陷一些。当病人出现皮瓣凹陷时，在术前要注意调整。例如术前已进行了分流手术，需要及时向上调整分离系统压力值，尽最大努力减小皮瓣凹陷程度，也有医生利用硬脑膜悬吊在修补材料上的方法，消除凹陷的空间体积。当皮瓣向外突出明显，手术前需要进行腰穿放液实验，证实腰穿后压力明显降低，就可以选择手术前腰穿放液或者择期手术前腰大池置管引流，避免张力过高修补材料无法安装。在相同张力前提下，覆盖式材料较嵌入式材料更有利于安装。

头皮软组织过薄或者皮缘张力过大

头皮软组织过薄在分离头皮过程需要解剖层次的识别，避免头皮损伤。皮缘张力过大多见于皮瓣存在瘢痕等情况，最直观的感觉是缝合的时候皮缘可能无法对合。处理的原则：一是可以把修补材料的弧度预先变小，降低了对头皮的张力；二是要充分游离帽状腱膜下层，人为增加正常皮肤游离度，让切口两侧皮肤缝合后张力降低。

病人头皮过薄，修补钛网适当减少弧度，减少对头皮张力。

注意骨缘的充分游离

覆盖式修补要把正常骨缘向外方的软组织分离，即缺损边缘向外颅骨外板上方软组织分离，分离不彻底会导致契合度不够，表现为局部不能完全覆盖在正常颅骨上，影响安装。嵌入式修补需要把缺损部位边缘的骨缘彻底显露，包括外板，板障和内板，才能做到复位后严丝合缝。

分离头皮一定要做到解剖性分离

追求修补材料位于正常颅骨所在的层面，尤其是额颞部位，颞肌一定要仔细分离，复位在修补材料外部，术后外观最佳。

聚醚醚酮材料修补颅骨缺损，修补材料位于缺损颅骨所在的层面。

钛网材料修补颅骨缺损，置入钛网前保证钛网位于缺损颅骨所在层面。

去骨瓣减压手术时如果完美的修复了硬脑膜，颅骨修补时也会更加安全顺利

大部分医生在分离硬脑膜和外部软组织之间界限时经常担心硬脑膜出现破口，后续脑脊液漏，甚至损伤下方脑组织。3-6个月时间颅骨修补时，尤其是时间越短，硬脑膜和周围组织一般很少形成致密粘连，尤其是和脑组织之间，适当牵拉头皮寻找界面都可以解剖分离。尤其对一些大脑半球脑梗死病人的修补，更加不用担心下方脑组织的损伤。硬脑膜没有修补的手术做起来相对比较麻烦，需要耐心分离。去骨瓣减压和颅骨修补之间间隔时间越长，界面寻找越困难。

硬脑膜出现漏口的处理

首先需要缝合，也可以利用皮下游离脂肪块缝合修补；其次还可以用人工硬脑膜修补。确切封闭漏口，减少脑脊液漏的发生。

面神经的损伤

修补手术过程中可能界面寻找不清楚，导致面神经损伤，全层分离有助于面神经的保护，避免二次损伤风险。

术前皮瓣向外突出留置腰大池行修补手术注意以下情况

皮瓣处的突出主要由去骨瓣减压手术导致修补多是安全的。例如：术前同侧侧脑室扩张引起突出修补后多可耐受。通过腰大池持续引流，释放脑脊液的方法降低颅内压，完成颅骨修补，术后腰大池要短期内留置，通过术后调整腰大池引流管高度促进颅腔内压力达到一个新的稳定状态，机体耐受后拔除腰大池引流更安全。

术中皮瓣下方张力高修补材料无法安放

可通过以下方式紧急调整，甘露醇快速静点，电灼硬脑膜，过度换气，头高位，必要时腰穿放液，极端情况下切除下方部分脑组织，即便切除部分脑组织不提倡。借助以上手段，大部分修补手术均可顺利完成。手术后要时刻注意颅内压变化，防止出现不良预后。

术中分离过程中存在对脑组织的牵拉过重，术后一定要注意预防癫痫发生

钛钉固定修补材料确切的前提下，一定要选择固定在软组织层厚的部位，避免术后皮肤外观欠佳及意外伤害。