《Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America》 2023年5月2日在线发表美国University of Florida College of Medicine的Emilio P Supsupin Jr , Noelani S Gonzales, James Matthew Debnam 撰写的《颅底的解剖和病理:恶性和非恶性病变。Anatomy and Pathology of the Skull Base: Malignant and Nonmalignant Lesions》（doi: 10.1016/j.coms.2023.03.001.）。

颅底(SB)是颅底的骨基础（the osseous foundation of the cranial vault.）。它包含许多开口，允许颅外和颅内结构之间的交通。这种交通在正常的生理过程中是至关重要的，但也可能导致疾病的传播。本文提供了一个全面的回顾，包括重要的标志和解剖变异相关的颅底手术。我们还说明了影响颅底的各种病理。

要点

●颅底(SB)是颅底的骨基础，包含许多开口，允许颅外和颅内结构之间的交流。

●蝶骨是一种复杂的骨骼结构，就像一只张开翅膀的鸟。

●在前床突和中床突之间延伸的硬脑膜褶皱骨化可形成颈内动脉床突孔(环)。

●垂体大腺瘤是目前最常见的鞍内病变，其次是脑膜瘤和颅咽管瘤。

●最常见的桥小脑角病变包括前庭神经鞘瘤、脑膜瘤和表皮样囊肿。

引言

颅底(SB)是颅底的骨性基础，它将颅内和颅外结构分开。它包含许多开口和孔，传递关键的神经血管结构，并允许颅内和颅外内容物之间的交通。这种交通对于正常的生理过程是至关重要的，然而，也可能允许疾病在颅外和颅内环境之间传播。影像解剖学知识在缩小颅底病变的鉴别诊断、分期和手术计划中是重要的。在本章中，我们全面回顾了颅底成像解剖学，包括与鼻内镜和开放经颅底入路到达颅底相关的重要标志和解剖变异。此外，我们还用临床实践中的病例说明了影响颅底的各种病理。

颅底解剖

颅底（SB）由五块骨（两块成对的额骨和颞骨，以及未成对的蝶骨、筛骨和枕骨）组成（two paired frontal and temporal bones and unpaired sphenoid,  ethmoid, and occipital bones）(图1A)。SB有两个表面:颅内和颅外（ two surfaces: endocranial and exocranial）（图1B）。

颅内表面是颅底，是大脑和神经血管结构所在的地方。颅外表面位于多个颈室上方（The endocranial surface serves as the floor of the cranium where the brain and neurovascular structures are seated.  The exocranial surface  is situated above multiple neck compartments. ）。颅底的前颅外表面与眼眶和鼻窦结构密切相关。颅底的中央颅外表面位于舌骨上颈部的多个隔室之上，包括咽粘膜顶部和咽旁间隙、咀嚼间隙和腮腺间隙。颅底的后颅外表面是咽粘膜、颈动脉、咽后、椎周间隙和颅颈交界处的吻侧（The anterior exocranial surface of the SB is superiorly related to the orbits and sinonasal structures.The central exocranial surface of the SB lies above multiple compartments of the suprahyoid neck,including the roof of the pharyngeal mucosal and the parapharyngeal, masticator, and parotid spaces. The posterior exocranial surface of the SB is rostral to the pharyngeal mucosal, the carotid, retropharyngeal, perivertebral spaces, and the craniocervical junction.）。

从上面看，颅内表面可分为前颅底(ASB)、中颅底(CSB)和后颅底(PSB)三个腔室。这些分区之间的边界(表1)的指定是任意的。这种方法可能会过度简化隔室之间的分离，并且可能无法完美地结合颅底的三维结构。然而，这全面地组织了颅底的解剖和病理情况，以供实际讨论。

由成对的额骨在前部和侧面连接的前颅底（ASB）容纳额叶和嗅球（the frontal lobes and the olfactory bulbs）。蝶小翼和蝶骨平台（The lesser wing of  the sphenoid and the planum sphenoidale ）是前颅底（ASB）的后方边界(图1C)。交叉沟（ chiasmatic sulcus）是蝶鞍前缘和蝶骨平台（ planum sphenoidale）之间视神经管内侧的一个浅架（a shallow shelf ），一些作者认为它是前颅底的一部分，而另一些人则认为它是中颅底的结构。图2A-C总结了颅底的神经血管结构。

鸡冠（The crista galli）(图3A)是前颅底（ASB）手术的重要标志，特别是在内镜下鼻内入路。大脑镰连接额脊(见图3A)和鸡冠（The falx cerebri attaches to the  frontal ridge (see Fig. 3A) and crista galli. ）。筛板是多孔的，以允许起始于嗅球并终止于鼻腔的嗅神经的传递（The cribriform plate is porous to allow for transmission of  the olfactory nerves originating from the olfactory  bulb and terminating in the nasal cavity.  ）。Keros分类用于确定嗅沟的深度（ the depth of the olfactory sulcus）(图3B)，嗅沟包含筛前动脉（the anterior ethmoidal artery）(图3C)。中颅底（CSB）由蝶骨和颞骨组成(图4A-E)。脊椎骨的后边界由鞍背和后床突内侧和岩脊外侧确定中颅底（CSB）包括颞叶和许多重要的神经血管结构，包括颈内动脉和颅神经。中颅底的解剖和病理可分为蝶鞍和鞍旁结构。重要的鞍旁结构包括海绵窦及其分支、颈内动脉及其伴随的静脉丛(即Rectorzik静脉丛)和多根颅神经(见图4D)。

蝶骨是一种复杂的骨骼结构，就像一只展开翅膀的鸟(见视频1和图4A)。蝶骨体在中颅底的解剖和病理讨论中处于中心阶段。蝶骨小翼(LSW)和蝶骨大翼(GSW)包含传送关键神经血管结构的开口和孔(表2)。蝶骨大翼形成中颅底的基底。蝶骨小翼（LSW）通过眶裂在颅外和颅内环境之间提供了重要的交通，这在疾病的传播中具有重要意义。总结蝶骨各部分(见图4A-C)。

翼管和腭鞘管沿蝶窦底延伸（The vidian and palatovaginal canalsrun along the floor of the sphenoid sinus）(见图4B)，是内镜下颅底手术的重要标志。颞骨(见图4E)是颅底中另一个复杂的骨结构，可能涉及各种病理情况。

后颅底（PSB）由后颞骨和枕骨组成。后者形成后颅底的后边界。后颅底容纳小脑和脑干，并包含包括颈静脉球在内的硬脑膜静脉窦。内听道包含面神经和前庭耳蜗神经的管内段（The internal auditory canal contains the canalicular  segments of CN VII and CN VIII）(图5A)。后颅底的枕大孔是颅底最大的开口，传送脑干和颈髓结构（ The foramen magnum in the PSB is the largest opening in  the SB that transmits the brainstem and cervicomedullary structures.  ）。颞骨和枕骨形成颈静脉孔。颈棘（ The jugular spine）将颈静脉孔分成两部分:神经部和血管部（the pars nervosa and pars vascularis.）。神经部是传递舌咽神经及其鼓室分支(雅各布森神经Jacobsen nerve)的前内侧隔室。血管部比其对应部分更大，包含CNX(迷走神经vagus)和CNXI(脊髓副神经)(图5B)。髁前管(The anterior condylar canal)(AKA ，又名舌下神经管hypoglossal canal)(图5C和D)包含CNXII（舌咽神经）和前髁静脉（ the anterior condylar vein.）。

颅骨的开口（The apertures）允许颅神经和血管的传递(见表2)。

蝶骨小翼（The lesser sphenoid wing ）形成视神经管，传递眼动脉、行进的交感神经和加入视交叉之前的视神经（ transmits the ophthalmic artery, traveling  sympathetic fibers, and the optic nerve before  joining the optic chiasm.  ）。视神经管是从眼眶到颅中窝的通道，允许疾病扩散。

眶上裂(见图4C)是由蝶骨的小翼和大翼形成的裂缝（a cleft formed by the lesser and greater wings of thesphenoid bone.）。它传递眼上下静脉、动眼神经（CN III）、滑车神经（CN IV）、三叉神经眼支(V1 -泪支、额支和鼻睫支—lacrimal, frontal, and nasociliary branches)、展外神经(CN VI)、脑膜中动脉眶支、泪动脉复发支和眼上下静脉。蝶骨大翼、眶底上颌骨体和腭骨形成眶下裂(The greater sphenoid wing, body of the maxillary bone at the orbital floor, and the palatine bones form the inferior orbital fissure)(见图4C)。它将三叉神经上颌分支(V2)的眶下支和颧支、眶下动静脉、眼下静脉和使者静脉传递到翼状静脉丛(This transmits the infraorbital and zygomatic branches of the maxillary division (V2) of the trigeminal nerve, theinfraorbital artery and vein, inferior ophthalmic vein, and emissary veins to the pterygoid venous plexus)。

圆孔(见图2C)是前床突下蝶骨大翼的一个圆形孔。这包括三叉神经的上颌分支(V2)。卵圆孔(见图2C)是蝶骨大翼内的卵圆形开口，位于鞍背外侧。它承载着支配咀嚼肌肉的三叉神经的下颌分支(V3)。棘孔(见图2C)位于卵圆孔内外侧，也是蝶骨大翼形成的开口。这个孔传递着脑膜中动脉(MMA)，这是一条供应脑膜外侧表面的血管。由于它位于被称为翼点的四块颅骨的连接点之下，颅骨骨折可能导致该动脉撕裂并导致硬膜外血肿。可栓塞MMA治疗慢性硬膜下血肿。

标志和解剖学变异对颅底手术的临床重要性和相关性

了解颅底病变与重要解剖标志的关系和识别解剖变异对于规划手术入路至关重要。了解相关解剖学和解剖学变异有助于避免并发症。

表2颅底开孔及传输结构

ASB（前颅底）

鸡冠在前颅底（ASB）手术中具有重要的临床意义，特别是在内镜经筛窦入路中。了解鸡冠的尺寸对于术前规划病变通道和器械是很重要的。鸡冠作为筛骨的一部分，可能会被充气并积聚液体(图6)，从而感染并模拟鼻窦炎粘液囊肿可使冠状突扩大，产生骨吸收和新骨形成骨标记(如盲孔和额嵴[the foramen cecum and frontal ridge])形态学的改变(见图3A)。可能是诊断和疾病程度的重要线索。脑膜脑膨出等病变可引起盲孔扩张和鸡冠侵蚀（the foramen cecum and frontal ridge）。

嗅隐窝包含嗅球和筛前动脉（The olfactory recess contains the olfactory bulb and anterior ethmoidal artery）(见图3C)。嗅窝的深度由外侧骨板的高度决定（ The depth of the olfactory fossa is defined by the height of the lateral lamella.）。Keros分类是最常用的评估前颅底损伤风险的标准。它为手术计划和避免医源性筛板和内侧筛顶损伤提供了嗅窝深度的有用信息。术前CT是必要的，以确定筛前动脉，避免在内镜鼻窦手术中损伤该血管。

CSB（中颅底）

翼管(见图4B)是识别颈内动脉(ICA)岩段的重要标志，特别是在颅底手术的扩展内镜鼻内入路中。翼管位于翼状平台内侧，是翼动脉、静脉和神经的所在地。因为它与ICA的关系，它在计划内镜下颅底手术中有重要的作用。在大多数患者(89%)中，翼管位于岩性ICA的前膝水平以下，而在岩性ICA的同一水平或以上的情况较少(分别为7%和4%)。这意味着，位于翼管下方和内侧的操作可能并不总是安全的，因为它可能位于岩骨ICA前膝段水平之上（This implies that a working room inferior and medial to the vidian canal might not always be safe because thiscould be located superior to the level of the anterior genu of the petrous ICA.）。因为翼神经位于蝶窦黏膜的正下方，翼管的骨裂可能对翼神经有潜在的损伤（Because the vidian nerve lies immediately underneath the sphenoid sinus mucosa, bony dehiscence of the vidian canal may have implications regarding potential injury to the vidian nerve.）。

腭鞘管（The palatovaginal canal）沿蝶窦底、翼管内侧延伸(见图4B)。翼管和腭鞘管的外孔与蝶腭动脉的恒定关系可作为内镜下翼管神经切开术的解剖标志（The constant relationship of the external orifice of the vidian and palatovaginal canals and sphenopalatine artery can be used as an  anatomic landmark when performing endoscopic  vidian neurotomy）。

前床突(the anterior clinoid processACP)与ICA的床突段的密切关系使得与ACP相关的血管和肿瘤病变的治疗具有挑战性。术前CT可用于检测ACP的解剖变化。当进行硬膜外前床突切除术时，可能需要适当的修改以确保入路安全。ACP的气化不应被误认为是ICA中的流空（flowvoids）(图7A)。中床突是一个不一致的解剖变异(图7B)。在前床突和中床突之间延伸的硬脑膜褶皱骨化可能形成颈内动脉床突孔（a caroticoclinoid foramen）(环ring)(见图7B)。另一种解剖变异是床突间桥(an interclinoid bridge)(图7C)，它是前后床突之间的骨性连接。这些解剖变异必须被识别并妥善处理，以避免在扩大内镜鼻内镜手术中损伤海绵窦颈动脉.

在经蝶窦手术中，ICA向蝶窦的突出也是需要识别的重要解剖变异(图7D和E)。影像学上的泰迪熊征（teddy bear sign）(图7F)被描述为一种有用的术前工具，用于识别ICA损伤高风险的解剖结构。术前CT评估蝶骨间隔（the intersphenoid septum）与ICA的关系对于避免动脉损伤至关重要(见图7D)。在颅面结构的常规成像中可能会遇到中颅底的其他解剖变异。脑部成像中偶然发现的持续性颅咽管、枕骨基底正中管和大舟状窝（persistent crniopharyngeal canal, canalis basilaris medianus,and fossa navicularis magna）等颅底缺陷(图7G)不应误认为是病理性的。其他解剖变异包括无名小管、维萨里孔（canaliculus innominatus, foramen of Vesalius）等(图7H)。

PSB（后颅底）

舌下管包含前髁静脉和舌下神经（ the anterior condylar vein and hypoglossal nerve.）。后髁管(见图5D)容纳后髁静脉，连接乙状窦或颈静脉窝与枕下静脉丛，而这是正常生理条件下和高流量血管畸形/瘘管中静脉流出的重要途径（The posterior condylar canal  houses the posterior condylar vein that connects the sigmoid sinus or jugular fossa into the suboccipital venous plexus, an important pathway for venous outflow in normal physiologic conditions and in high-flow vascular malformations/fistulas）。舌下管和后髁管可能存在硬脑膜动静脉瘘（The hypoglossal canal and posterior condylar canal may harbordural AV fistulas.）。

扩大后髁管可为治疗硬膜动静脉瘘提供通道。识别扩大或突出的乳突导静脉（ mastoid emissary vein）(图8A)对于避免乙状窦后开颅术和远侧入路并发症非常重要。

颞骨茎突拉长且骨化（An elongated and ossified styloid process of the

temporal bone）(图8B)可因压迫软组织和神经血管结构而产生症状，称为Eagle综合征。