《Frontiers Surgery 》杂志2022 年5月16日在线发表杭州浙江大学医学院邵逸夫医院的Junhui Lv, ,† Zhuoxuan Wu,  ,† Kun Wang, 撰写的病例报道《囊性脑转移瘤放射外科治疗中Ommaya储液囊植入的临床和程序意义。Case Report: Clinical and Procedural Implications of Ommaya Reservoir Implantation in Cystic Brain Metastases Followed by Radiosurgery Treatment》（ doi: 10.3389/fsurg.2022.901674）。

背景

大的或深部囊性脑转移瘤的治疗在临床科室是一个棘手的过程。立体定向囊肿抽吸术联合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤是一种有效的治疗方法。但仍有可能因囊液再积聚导致疗效不佳甚至再次手术。

脑转移瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤，患者的中位生存期不到1年。脑转移瘤可以在影像学上表现为囊性或实性。囊性转移瘤患者的预后往往比实性转移瘤患者差。手术切除不仅创伤大，而且会增加柔脑膜播散的风险。另一种方法是立体定向囊肿抽吸术(SCA)，然后直接行伽玛刀放射外科(GKRS)。SCA可快速缩小病灶体积，适用于术后GKRS。我们中心没有必要的基础设施来完成这一步的方法。本文报道1例SCA术后追加Ommaya囊置入，术后1个半月行放射外科治疗的病例。治疗过程中出现反复囊液再积聚和症状加重。我们通过手术室反复抽吸帮助患者应对这种情况，并结合放疗。我们强调OR的优势，它是在不需要再次手术的情况下，在放疗前后充分减少液体积聚的有效工具。

病例展示

我们报道了一个67岁的男性肺癌脑转移病例。影像学上的颅内病变似乎是囊性的，位于大脑深处，伴有相关的肢体功能障碍。患者化疗效果不佳，行神经导航下囊肿抽吸+ Ommaya囊植入术。治疗过程中出现反复囊液再积聚和症状加重。通过Ommaya囊反复抽吸控制症状，并结合放疗。随访14个月，颅内肿瘤得到有效控制，效果满意。

患者男性，67岁，因右上肢无力1个月就诊于我院神经外科。除高血压外，患者无其他病史。头颅计算机断层扫描(图1A)显示左侧脑室旁有一个圆形低密度灶。病灶在T1加权成像上呈低信号，T2加权成像上呈高信号，增强T1加权成像上可见环形强化(图1B-D)。

图1入院时图像CT图像(A)， MR T1图像(B)， MR T2图像(C)， MR T1加权图像(D)。

进一步系统评估提示肺部病变，经支气管肺活检病理提示肺鳞状细胞癌。患者转至肿瘤科接受紫杉醇+卡铂化疗。化疗2个周期后，患者右侧肌力逐渐下降。头颅计算机断层扫描(图2A)显示，与之前的病例相比，颅内囊性转移已经进展。

图2术前CT复查(A)、术后CT (B)、术中囊液抽吸(C)、术中标本(D)

患者接受了囊肿抽吸术(图3C)和神经导航下的OR植入术。术中共抽取13 ml黄色黏性液体(图2D)。术后计算机断层扫描(图2B)显示，病变几乎消失，右侧肌力已恢复。

图3显示液体再积聚的CT图像(A)。通过OR抽吸后即刻的CT图像(B)，首次放射外科手术后的CT图像(C)，以及最终的影像学随访(D)。

囊肿立即复发(图3A)，对侧肢体肌力进行性下降。我们及时实施了囊液抽吸(图3B)，患者症状缓解。本院不具备开展伽玛刀治疗的条件。因此，我们在误吸后进行了立体定向放射治疗(SBRT)，以预防复发。在此综合治疗下，囊性病变仍可复发、增大。治疗过程中出现反复囊液再积聚和症状加重。我们通过手术室进行了多次穿刺，以帮助患者应对这种情况。大约半年后，我们再次进行了SBRT(图3C)。然而，在最后一次放射外科手术前，由于OR 阻塞，我们无法抽出囊液。在整个治疗过程中，我们共接受了5次抽吸。患者的最后一次影像学随访是在发病后14个月(图3D)。颅内肿瘤得到有效控制。由于失访，患者目前的生存状态未知。

讨论

脑转移瘤常伴有囊性成分。然而，囊肿形成的机制尚未得到证实。血脑屏障的破坏被认为是其可能的原因，目前的共识是囊性脑转移瘤往往比实体转移瘤恶性程度更高。因此，囊性脑转移瘤通常进展迅速，导致严重的临床后果。

单发大的囊性脑转移瘤被认为具有手术指征，手术治疗可明显缓解临床症状。但如果病变位于深部或位于重要功能区，手术可导致严重的神经功能障碍。此外，一般情况差的患者不耐受开颅手术。立体定向放射外科(SRS)是脑转移瘤的一种替代治疗选择。然而，囊性脑转移瘤往往太大，不适合SRS，并且这些类型的肿瘤对SRS的反应不佳。在这种情况下，我们可以使用放射性增敏剂来提高脑转移瘤SRS的效率，并通过SCA缩小囊肿体积，使病灶适合SRS。

有效缩小肿瘤体积是后续治疗的关键。文献报道的体积缩小范围为47.8% ~ 77.9。Akito Oshima报道肿瘤体积缩小的程度取决于穿刺靶点的位置。他建议穿刺针的尖端应置于囊肿的中心位置，以确保足够的体积缩小。虽然我们的病例中引流管偏离了中心，但囊肿接近消失。我们认为这也与囊液多、囊壁薄、肿瘤实质少有关。

SCA是一种相对安全的手术，相关并发症较少。其并发症包括感染、出血、神经系统症状和癫痫发作，类似于立体定向活检。一项研究报道SCA相关的并发症发生率为5.8%，死亡率为3.8%。文章将较高的死亡率归因于研究人群均为IV级ASA 。SCA后另一个理论上的并发症是癌细胞通过穿刺针道扩散。已有一些此类并发症的报道。然而，文献报道只有9%的针吸活检导致肿瘤细胞种植的风险。

SCA后是否需要追加OR存在争议。一些研究表明，不置入Ommaya而直接进行伽玛刀治疗是一种有效且省时的治疗方法。然而，这种一步法有许多限制。首先，大多数中心没有必要的基础设施使一步法成为常规流程。在我院，手术和SRS在两个不同的科室进行。伽玛刀治疗在SCA术后立即进行并不容易。如果两次手术间隔时间过长，液体再积聚的风险会增加。其次，误吸和GKRS后仍可发生囊液再积聚。局部控制率54.2% - 91.3%。在液体再积聚的情况下，在SCA期间插入OR可作为皮下囊肿抽吸的另一种工具。在我们的病例中，囊液反复聚集。虽然液体类型是浑浊的(图2D)，但我们仍然可以通过OR多次进行皮下囊肿抽吸术，避免了再次手术。我认为应该插入OR，以减少重复SCA的机会。

结论

我们强调，在立体定向囊肿抽吸术中，Ommaya储液囊植入是必要的，以防止液体再积聚，从而避免需要第二次手术。

在我们的病例中，我们选择了SCA联合放射外科治疗位于深部的囊性病变，放射外科比手术创伤小。虽然术中发现囊液浑浊，但我们仍在SCA术中植入了OR。由于植入的OR，我们在后续治疗中解决了囊液再聚集的问题。我们认为在囊肿抽吸术中置入OR是必要的，以防止液体再积聚，避免再次手术。虽然囊液浑浊可能导致管腔堵塞，但OR植入术仍值得尝试。