【中国声音】双支STA-M4搭桥+载瘤动脉闭塞术治疗复杂颅内动脉瘤（含手术视频） - 脑医汇 - 神外资讯

摘　要

在复杂颅内动脉瘤的治疗中，双支颞浅动脉（STA）至大脑中动脉（MCA）近端搭桥术的有效性此前已有报道。然而，STA双支至MCA远端（M4）搭桥的研究不多，且搭桥后STA对M4的供血能力尚未得到充分证明。本研究收集近5年在我院使用双支STA至M4搭桥治疗复杂颅内动脉瘤的病例进行回顾性分析，得出结论：双支STA-M4搭桥是高流量搭桥，能够满足部分复杂颅内动脉瘤患者的治疗需求，提示这种搭桥方式可能是复杂颅内动脉瘤的替代治疗方式之一。

引　言

复杂颅内动脉瘤是一种相对罕见但高度危险的脑血管病，其特征包括：直径>25 mm、位置特殊、形状复杂（如血泡样/梭形/蛇形）、既往治疗后复发、瘤体有重要分支发出、腔内血栓形成、动脉瘤壁钙化的动脉瘤。复杂颅内动脉瘤的主要临床表现是占位效应、血栓栓塞和出血，常导致严重的不良预后。治疗方案选择主要根据动脉瘤的位置、形态、破裂和血液动力学状态综合判定。必要时，将牺牲载瘤动脉（即通过介入手段闭塞载瘤动脉近端），然后通过搭桥对原载瘤动脉供血区进行血流重建。

近年来，直接双支STA-M4 bypass逐渐被应用于脑血管病血流重建治疗。这种吻合在脑组织表面进行操作，直接将远端MCA（M4段）作为受血血管，降低了手术难度，使受血血管更易获得、吻合更容易进行。我中心近年来陆续对多例复杂颅内动脉瘤进行双支STA-M4 bypass，获得不错的治疗效果。

手术方案

双支STA-M4搭桥合并载瘤动脉近端闭塞手术策略：经造影确认后，先开颅搭桥，再通过介入的方式闭塞动脉瘤的近端。图1左侧部分为动脉瘤示意图，右侧部分左上、右上分别为颈内动脉、大脑中动脉复杂动脉瘤搭桥合并栓塞示意图，右侧部分左下、右下分别为搭桥术后管径变化示意图。

图1. 双支STA-M4搭桥合并载瘤动脉近端闭塞手术策略

结　果

共纳入12例行双支STA-M4搭桥术治疗的患者（女7例，男5例）（表1），平均年龄49.3±11.8岁（mean±SD）。以非特异性头痛为首发症状5例，头痛伴视力障碍1例，单侧肢体肌无力1例，认知障碍1例，复发性动脉瘤2例（分别位于ICA和MCA）。12个颅内复杂动脉瘤中有8个位于ICA，平均最大直径27.1±4.5 cm；4个动脉瘤位于中动脉，最大平均直径30.4±6.2 cm。8例ICA复合颅内动脉瘤均行球囊闭塞试验（BOT，也称BTO），其中7例耐受，1例不耐受。

STA的通畅程度及并发症见表2。术后随访结果显示，12例患者中有11例预后良好（mRS≤1），STA提供的血流量范围为76.3~190.5 mL/min。随访3个月时，CTP提示rCBF和rCBV均显著升高。

病例1（表1中序号1）

诊断：右侧ICA交通段巨大囊性动脉瘤。

术式：双支STA-M4搭桥+右ICA永久性闭塞（见视频1）。

患者35岁男性，因头痛来院就诊。头部增强CT（图2A）显示其右侧颈内动脉交通段存在一个明显的占位病变（29*21毫米）。CTA（图2B）、CTP（图2C）和DSA（图2D）证实这一病变为巨大囊性动脉瘤，伴有载瘤动脉供血区灌注下降。入院第三天，行双支STA-M4搭桥，然后在介入下永久闭塞载瘤动脉的近端（图2E和F）。术后CTA和CTP显示右侧STA的双支通畅，载瘤动脉供血区灌注改善（图2G和H）。术后患者恢复良好，没有遗留功能障碍（mRS=0）。（手术过程见视频1）

图2. 双STA-M4搭桥+右ICA永久性闭塞治疗右侧ICA交通段巨大囊性动脉瘤

病例2（表1中序号3）

诊断：右侧MCA M1段巨大囊性动脉瘤。

术式：双支STA-M4搭桥+右ICA永久性闭塞。

患者42岁女性，因阵发性头痛、肢体乏力而就诊。入院神经系统检查无异常。头部CTA（图3A）显示右MCA巨大部分血栓形成的动脉瘤。CTP（图3B）显示右侧MCA供血区域的峰值时间显著延迟。造影（图3C和D）证实巨大的囊性动脉瘤，累及M1段和右前交通动脉的A1段。患者先接受双支STA-M4搭桥术，然后在介入下永久闭塞载瘤动脉的近端，术后血管造影（图3E和F）证实双支STA与M4的吻合处以及ICA残端的通畅性。术后CTA（图3G）和CTP（图3H）显示动脉瘤远端灌注明显改善。

图3. 双STA-M4搭桥+右ICA永久性闭塞治疗右侧大脑中动脉M1段巨大囊性动脉瘤

病例3（表1中序号4）

诊断：左M2复发性囊性动脉瘤。

术式：双支STA-M4搭桥+左M2中干近端永久性栓塞（见视频2）。

患者62岁男性，诊断为左M2的复发性囊性动脉瘤（25*19毫米），累计在外院接受两次介入栓塞治疗（5年和2年前）。1年前在常规随访中发现动脉瘤再次复发（图4A），遂于我院接受双支STA-M4搭桥+介入下M2中干（载瘤动脉）近端永久性闭塞。术后造影显示桥血管通畅、动脉瘤不显影（图4B、C和D）。患者M2段共分3支（即上、中、下干），中、下干部分共干，动脉瘤位于中干。术中选择受血血管时，我们使用一枚动脉瘤夹先阻断M2的上干分支，然后将微导管送至M2中、下干共干部分，并通过微导管注入亚甲基蓝的方式，在皮层选择与载瘤动脉相应M4分支。术后12个月随访，动脉瘤无复发，患者无神经功能障碍。（更多详细信息请参见视频2）

图4. 双支STA-M4搭桥+左M2中干近端永久性栓塞治疗左M2复发性囊性动脉瘤

讨论

本研究的主要发现是双支STA-M4 bypass能够为MCA供血区持续提供高流量血供，满足复杂颅内动脉瘤患者的治疗需求；并且在术后长期随访中，不会导致严重不良预后。根据本中心的经验，我们修订出新的复杂动脉瘤的治疗决策，建议对合适的病例有选择地进行该治疗方式（见图5）。对于复杂动脉瘤位于ICA、经BOT证实为阴性，以及位于MCA伴有缺血症状或（和）同侧CTP下降的患者，可进行双支STA-MCA远端分支（M4）搭桥和动脉瘤夹闭或栓塞。对于复杂动脉瘤位于ICA且BOT阳性，和位于MCA不伴有缺血症状且无同侧CTP下降的患者，建议STA双支-M2/3搭桥，或ECA-Graft-M2/3搭桥。手术应在电生理监测下进行，以增加手术安全性及预后良好率。此外，在术中难以辨认载瘤动脉皮质分支的情况下，经导管注入亚甲蓝后进行选择受血血管，是一个有效可行的方案，尤其是对位于M2分支的复杂颅内动脉瘤。

图5. 复杂颅内动脉瘤治疗策略

结论

双支STA-M4搭桥联合载瘤动脉栓塞术可能是治疗部分ICA和MCA复杂动脉瘤的安全的治疗策略。此外，双支STA-M4搭桥术可以为受体血管区域提供足够的流量，可能是一种合理的流量替代疗法。

该研究成果以病例系列形式发表在美国CNS协会《Operative Neurosurgery》杂志（IF 2.817，JCR2区，中科院3区），题为：Combined Double-Barrel Superficial Temporal Artery to M4 Bypass and Parent Artery Occlusion for the Treatment of Complex Intracranial Aneurysms in Internal Carotid Artery and Middle Cerebral Artery: A Retrospective Case Serie（DOI：10.1227/ons.0000000000000685）。投稿的手术视频亦获认可。王辉主任医师、陈川副主任医师为本文的共同通讯作者，吴智敏、凌聪、廖志、孙军医师为共同第一作者。

此外，两位专家在文末进行了评述，以下为原文：

COMMENTS 1

The authors showcase their single-center experience with complex intracranial aneurysms and describe a creative solution to tackle these aneurysms. They demonstrate that double-barrel STA to M4 bypass followed by endovascular parent artery occlusion can be safe and effective in select cases. This technique allows surgeons to avoid some of the traditional risks associated with perianeurysmal dissection and obviates splitting the Sylvian fissure altogether. This is an elegant solution that combines a deconstructive endovascular approach with a reconstructive microsurgical approach. Further work should be directed at comparing the outcomes of this approach with other well-described methods of treating complex intracranial aneurysms.

Alick Pingbei Wang

Ottawa, Ontario, Canada

参考译文

作者展示了在复杂颅内动脉瘤治疗方面的单中心经验，并描述了一个应对这些动脉瘤的创新性解决方案：双支颞浅动脉-M4搭桥和载瘤动脉阻塞术。该方案可在有选择性的病例中安全有效。这种术式可以避免传统的动脉瘤切开术中的一些风险，并完全避免了分离大脑外侧裂。这是一种优雅的解决方案，将分解性介入治疗方法与重建性显微手术方法结合了起来。未来的工作应主要集中在将这种复杂颅内动脉瘤治疗方法的疗效与其他已有的方案进行比较。

COMMENTS 2

In this issue, the authors report their series of 12 double-barrel STA-M4 bypasses for complex intracranial aneurysms from 2016 to 2021. The aneurysms appear truly complex, including 8 ICA aneurysms with an average size of 2.7 cm and 4 MCA aneurysms averaging 3.0 cm.

Their algorithm for patient selection was to offer double-barrel STA-M4 bypass with proximal endovascular occlusion for patients who (A) harbored aneurysms not amenable to simple clipping or conventional endovascular treatment due to size, morphology, or branch arteries directly from the aneurysm and (B) passed a balloon test occlusion. Patients not passing a balloon test occlusion might have been candidates for a higher flow graft or one targeted to M2-M3. Reported outcomes were excellent, with all patients having patent bypasses and no adverse clinical events.

The number of bypasses performed for flow augmentation (in the case of ischemic disease) has decreased since publications of the EC-IC Bypass and COSS trials, and cases performed for flow replacement (for complex aneurysms or invasive tumors) have also decreased since the advent of flow diverters and other endovascular techniques. Worrisome trends toward worse outcomes with lower volumes of bypass have been noted by some authors; however, as demonstrated in this paper, bypass remains an important option where good outcomes are possible by experienced centers in highly select cases.

D. Andrew Wilkinson

Hershey, Pennsylvania, USA

参考译文

本研究中，作者报告从2016年到2021年进行的12例双支STA-M4搭桥+载瘤动脉闭塞术用于治疗复杂颅内动脉瘤的病例。这些动脉瘤看起来确实很复杂，包括8个ICA动脉瘤，平均大小为2.7cm，4个MCA动脉瘤，平均大小为3cm。

他们的患者筛选算法是为那些（A）由于大小、形态或直接从动脉瘤引出的分支动脉而无法进行简单的夹闭术或传统的介入治疗，并且（B）通过球囊闭塞试验的动脉瘤患者，提供双支STA-M4搭桥术和载瘤动脉近端介入栓塞。未通过球囊闭塞实验的患者可能需要更高流量的搭桥。报告的结果非常好，所有患者的搭桥血管通畅，无不良临床事件。

由于EC-IC Bypass和COSS试验的发表，用于增加流量的搭桥术的手术量已经减少。在需要流量替代的情况下（主要是复杂动脉瘤或侵袭性肿瘤的治疗），由于血流导向装置和其他介入技术的出现，搭桥手术数量也有所下降。一些作者注意到，随着搭桥手术的减少，（部分患者）预后不良，这一趋势令人担忧。然而，正如本文所示，在有经验的医疗中心和在严格挑选的病例中，搭桥仍然是重要的选择，可以获得良好的预后。

通讯作者简介

王辉主任医师

中山大学附属第三医院

医学博士、主任医师、博士生导师

中山大学附属第三医院神经外科主任

广东省首批杰出青年医学人才

中国中西医结合学会神经外科专委会委员

广东省医学会神经外科分会委员

广东省医师协会神经外科分会常委

广东省基层医药学会神经外科专委会副主任委员

广东省基层医药学会脑血管介入专委会副主任委员

广东省健康管理协会脑血管病防治与健康促进委员会副主任委员；广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主任委员；广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会副主任委员；广东省医学会神经外科分会脑血管病学组成员；欧美同学会医师协会脑血管病分会委员；广东省医师教育协会神经外科分会委员；广东省医院协会粤港澳大湾区神经外科联盟理事；广东和谐医患纠纷人民调解委员会医学专家；国家自然科学基金评审专家、多家杂志编委及审稿专家

从事神经外科20余年，在①颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤等复杂出血性脑血管病的微侵袭显微手术和介入治疗；以及②运用血管内介入和显微手术（颈动脉内膜剥脱、颅内外血管搭桥）进行血运重建治疗Moyamoya（烟雾病）、颅内外大血管狭窄（闭塞）导致的缺血性脑血管病；③复合手术治疗复杂动脉瘤和慢性缺血性疾病等方面经验较丰富

研究方向：脑血管病的微侵袭治疗；周围神经的损伤修复

以第一作者/通讯作者在SCI期刊及国内中华系列杂志发表论文50余篇，其中SCI论文30余篇，主持国家、省级科研课题10余项，其中国家自然基金2项；获得专利2项，参编著作4本，培养研究生14名

陈川副主任医师

中山大学附属第三医院粤东医院

医学博士，硕士生导师，神经外科副主任医师。

中山大学附属第三医院粤东医院神经外科学科带头人。广东省医学会神经外科分会青年委员会副主任委员，广东省医学会神经外科分会基层技术推广学组副组长，广东省医学教育协会脑血管病专委会副主任委员，广东省基层医药学会脑血管病介入专业委员会常务委员，广东省基层医药学会神经外科专业委员会常务委员，广东省医师协会神经外科分会青年委员，广东省医学教育协会神经外科专业委员会委员。从事脑血管疾病的诊治工作10余年。业务范围涵盖出血性以及缺血性脑血管病的开放手术以及介入微创治疗。以颅内外血管高流量血流重建手术以及颅内大血管介入再通手术为专业特色。年实施脑脊髓血管病手术400余台。科研方向为缺氧条件下血管内皮细胞的增殖调控。目前主持并在研国家自然科学基金1项，广东省自然科学基金1项，广州市科技计划项目1项，广东省医学科研基金1项以及中山大学附属第三医院临床科研基金1项。近5年以第一作者和通讯作者发表SCI论著24篇。取得实用新型专利1项。

第一作者简介

吴智敏博士

中山大学附属第三医院

神经外科在读博士

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