病例展播
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病例信息
患者：女，56 岁。
主诉：反应迟钝伴言语不清1月余。
现病史：患者1月余前无明显诱因下出现反应迟钝，伴言语不清，并伴有左上肢及左侧面部麻木，偶有头晕头痛，无恶心呕吐。
神经查体：神志清楚，查体合作，言语含糊不清，右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜，伸舌居中。遵嘱运动，四肢肌力肌张力未见异常，双侧巴氏征（-）。余无异常。
既往史：
1.高血压病3级 很高危
2.2型糖尿病
诊断：
1.脑梗死 TOAST分型 大动脉粥样硬化型
2.脑血管狭窄
3.高血压病3级 很高危
4.2型糖尿病
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术前准备
2023-03-12 MRI+DWI示：1.左侧半卵圆中心及侧脑室旁急性脑梗死；2.双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、双侧颞叶及脑干多发腔隙性脑梗塞。
2023-03-16 颅颈CTA示：左颈内C6段重度狭窄；左颈内动脉C5段混合斑块，管腔中度狭窄。
2023-04-13DSA示：左侧颈内动脉末端局部管腔重度狭窄。
前交通开放，右向左显影左侧大脑中左侧A1纤细，重度狭窄。
未见明显后向前代偿。
一、适应症：
1.责任血管有症状
2. 狭窄大于70%
3.DSA示前交通开放，但同侧A1纤细，起始部重度狭窄
4.未见明显后向前代偿
5.年龄合适
二、手术风险评估：
1.无明显禁忌症
2.狭窄段较短
3.狭窄远端血管管腔正常
三、手术方式：
1.全麻
2.通路选择：Simmons 2配合6F银蛇DA建立右桡通路
①头臂干和左侧颈总夹角正常，桡通路可行
②6F导管可兼顾桡动脉直径及颅内支架尺寸
③DA导管兼顾近端支撑防止打折及下坐，远端柔软可上至近海绵窦段
3.微导丝微导管通过闭塞段，造影示真腔
4.1.5/9球囊扩张狭窄处
5.观察后示情况植入支架
四、手术风险：
1.术中突破血管；预案：温柔操作，鱼精蛋白、弹簧圈、球囊备用
2.夹层；预案：微导管确认真腔，替罗非班、支架备用
3.再闭塞；预案：替罗非班、支架备用
4.术后高灌注；预案：严格控制血压110以下
6F桡动脉穿刺鞘
260cm stiff导丝
5f 125cm Simmons 2
6F 银蛇DA远端通路导引导管
0.014 300cm 神经导丝
150cm 微导管
2*9mm 颅内球囊
Excelsior xt-27微导管
Neuroform ez 3*15mm 支架
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术中情况
Simmons 2勾选左侧颈总。
长泥鳅及Simmons 2引导下DA上至海绵窦近端。
撤出长泥鳅及Simmons 2。
工作位造影。
微导丝通过狭窄段，置于M2。
2-9球囊置于狭窄段。
4atm扩张后造影。
支架微导管到位后造影。
开环自膨支架到位。
支架释放。
最终造影侧位。
最终造影正位。
撤管。
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术后情况
术后麻醉自然苏醒，监护室监测病情变化，主诉无明显不适，神经查体无明显异常；术后复查颅脑CT无新发出血和梗塞灶。
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总结
1、桡动脉通路可减少术后病人卧床时间，防止股动脉穿刺点相关并发症。
2、经右桡通路行左侧颈动脉末端支架置入术，重点在于保证通路近端支撑力防止导管下坐，同时保证远端高到位。另外保证弓上反折处抗打折。
3、6F银蛇DA远端通路导引导管可兼顾桡动脉直径及颅内支架尺寸，同时兼顾近端支撑防止打折及下坐，远端柔软可上至近海绵窦段。
术者简介
殷亮
蚌埠医学院第一附属医院
神经内科神经介入组组长，副主任医师，副教授，硕士研究生导师
中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组委员
安徽省卒中学会理事、安徽省医学会神经病学分会青年委员
安徽省医师协会神经介入委员会委员
安徽省抗癫痫协会理事会理事
蚌埠市医学会秘书
在国内外杂志发表文章10篇，其中SCI4篇，主持课题五项，其中省教育厅重点课题一项、省级教学课题一项。申请国家专利3项
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