病例一：一侧肢体全瘫

女，52岁，以“突发神志不清伴右侧肢体无力2小时”为入院。两小时左右无明显诱因出现头晕、头痛，短时意识障碍，后自行清醒，不能回忆当时情况,伴恶心、呕吐及右侧肢体无力，无抽搐、失语、大小便失禁；因其意识进行性加重，急颅脑CT示：左侧脑出血。

查体：格拉斯哥评分约9分，刺痛睁眼、言语不清，刺痛左侧肢体定位，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆、光反射灵敏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力0级。

入院时CT

以入院时数据三维重建，计算血肿量 14.7ml。

单张CT最大层面看血肿位置及出血大小，分析一侧肢体全瘫原因，是不是需要扫描DTI 纤维束重建，看看纤维束走形及受压或断裂情况更好？

入院第5天，患者意识清醒，GCS 15 分，颅脑CT复查：血肿周围水肿形成。

入院第14天，患者意识清，右侧上下肢体肌力0级，肌张力低，左侧上下肢肌力5级，颅脑CT复查：血肿模糊。

经治疗，未行手术处理，出院时血肿吸收完全，左侧上下肢肌力5级，仍是右侧肢体全瘫，上下肢肌张力低，肌力0级。

对于15ml以下血肿，为挽救部分肢体功能，是否手术尽早干预更好呢？DTI纤维束重建对于指导临床治疗、评估病情也许更有帮助。

病例二：无肢体偏瘫

男，57岁,以“突发头痛、头晕伴左侧肢体无力3小时”为入院。患者突发头痛、头晕,后有短时意识障碍，后自行清醒，不能回忆当时情况，伴左侧肢体无力，无抽搐、失语、大小便失禁，急诊就诊查颅脑CT示:右侧脑出血破入 脑室。

查体：神志清，精神较差，格拉斯哥评分14分，双侧瞳孔等大等圆、直径约2.5mm、光反射灵敏，颈项强直，左侧肌力3级，右侧肌力5级。初步诊断:右侧脑出血破入脑室系统。

入院时CT

入院后三维重建，出血量约11ml。

经治疗4天后，患者神志清，精神好，GCS 15分，右侧上下肢肌力5级，左侧4级，颅脑复查如下：

11天之后，双侧上下肢肌力5级，肌张力左侧，颅脑CT复查如下：

患者经住院治疗后，颅内血肿吸收，双侧上下肢无异常出院。患者初入院时一侧肢体无力，考虑纤维束只有少部分破坏或仅仅受压引起不全瘫，经治疗后肢体功能恢复。

病例三：一侧肢体不全瘫

女，76岁，以“突发失语伴左侧肢体无力3小时”为主诉入院。于晚饭后无明显诱因突发失语，伴口角歪斜、左侧肢体无力,伴恶心、呕吐(血性胃内容物),无抽搐、大小便失禁，急诊查颅脑CT提示:右侧脑出血。

查体：意识模糊状态，格拉斯哥评分约12分，双侧瞳孔等大等圆、直径约2.5mm、光反射灵敏，颈软无抵抗，右侧肌力4级、左侧肢体肌力2级。颅脑CT示:右侧脑出血、腔隙性脑梗塞、脑萎缩。

入院时CT

三维重建，自动计算血肿量约12.8ml。

出血后6天

出血后14天

患者经继续住院治疗后，颅内血肿吸收，右侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力3+级出院。患者出院时一侧肢体无力，考虑出血后部分纤维束破坏或受压引起不全瘫，虽经治疗后仍遗留一侧肢体功能障碍。

对于这类疾病的治疗期间早期手术干预，是否能促进肢体功能恢复？仍需进一步研究手术创伤与获益的对比，由于不同年龄、出血部位、家庭经济情况、基础疾病、个体文化差异、对医疗的执行程度等等不同，需要设计出更复杂的研究路线，而不能仅做简单的双盲对比。

病例四：张力性血肿 

男，56岁，以“被发偏瘫失语意识不清1小时余”为主诉入院。同事述于1小时前发现其口角歪斜坐在椅子上，随后意识丧失，右侧肢体无力,呼之无反应，左侧肢体可不自主轻微活动，无发热、无恶心、呕吐，无四肢抽搐及口吐白沫等其余伴随症状，急诊CT检查示：左侧脑出血，起病后持续昏迷。

查体:昏迷状态，躁动，无言语反应，刺痛时肢体屈曲、不能定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈强直，四肢肌张力不高,神经反射:左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。

入院时CT

住院第一天CT复查

依据入院后第一台3D Slicer三维重建，自动计算血肿量约17ml。

入院后7天

入院后第十二天，嗜睡，左上下肢肌力正常，右侧2级。

入院第24天，神志清、精神差，神疲懒言，左侧肢体改善不明显，手术吗？

手术吗？

手术吗？是早期手术或者是现在手术？或者继续非手术治疗？这个病人最后是上图片子复查后3天出院了，现在已经出院两个月了。

病例五：囊性吸收 

女，54岁，以“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”为主诉入院。3小时前无明显诱因突发头痛伴右侧肢体无力,言语不清,伴恶心未呕吐无呕血,无抽搐、失语、肢体瘫痪和大小便失禁，急诊CT检查提示:左侧基底节区脑出血，既往高血压病史数年，未正规服药治疗。

查体:血压:146/88mmhg，神志清晰,精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈部稍抵抗，右上肢肌力约2级，右下肢肌力约4级，右侧肌张力稍低，左侧肢体肌力可，初步诊断:1.左侧脑出血 2.原发性高血压。

入院时CT

10天后，血肿密度变淡。

14天以后，右侧上下肢肌力4级，左侧5级。

放大图片看看，最后原血肿部位形成了一个囊腔。

结合以上五例患者可见：CT在不同时期血肿的密度不一，在病变的发展过程中呈由高密度向低密度的演变过程。

①急性期血肿呈高密度影，CT值60～80hu。

②吸收期出血第2周起，高密度呈向心性收缩，边缘模糊。至第4周变为等密度或低密度。

③囊腔形成期血肿完全吸收，形成边缘清晰的低密度囊腔，有部分形成张力性血肿。

病例六：非手术治疗

男，年龄:48岁，以“发现意识障碍伴呕吐3小时”为代主诉入院。约于入院前3小时家属发现患者躺在床上，呼之不应,，伴有呕吐,吐胃内容物,无抽搐,呼吸困难等伴随症状，急诊CT见:1.左侧脑出血破入脑室系统，入科时意识呈浅昏迷，既往有“高血压病”和“糖尿病”病史。

查体:血压:197/104mmHg,呈浅昏迷,格拉斯评分8分,刺痛左侧肢体能屈曲，能定位，双侧瞳孔等大等圆,左：右:3.0mm:3.0mm,双侧瞳孔直接对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力检查不配合，肌张力不高。初步诊断:1.左侧脑出血破入脑室系统2高血压病3级极高危3.糖尿

入院时CT（种种原因，行非手术治疗，以下主要观察血肿演变过程）。

三维重建出血量25.8ml。

7天以后，浅昏迷，右侧上下肢肌力0级，肌张力低。

20天以后，意识朦胧，右侧上下肢肌力0级，肌张力低，左侧肌力5级。

终未行手术治疗，29天出院时血肿基本吸收，左侧肌力5级，右侧2级。

病例七：进展性颅内血肿

进展性颅内血肿，是否早期采取手术治疗？

男，43岁,以“头痛伴言语不利及右侧肢体无力1小时”为主诉入院。头痛伴言语不清，右侧肢体无力,伴轻度恶心、无呕吐无呕血,无抽搐，头颅CT检查提示：左侧脑出血。

查体：血压:161/102mmhg，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约25MM,对光反射存在。颈部稍抵抗，右上肢肌力约1级,肌张力不高,右下肢肌力约1级，肌张力不高。左侧肢体活动可,双下肢无水肿，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。初步诊断:1.左侧脑出血。2.原发性高血压3级极高危。

入院时CT

三维重建计算血肿量约5ml。

5小时后复查,血肿量增大。

11小时后复查，血肿量较第二次复查无明显变化。

4天后复查，血肿周边水肿带形成，左侧侧脑室受压，中线右移。

半月以后，血肿密度变淡，但血肿周边脑组织水肿明显，左侧侧脑室进一步受压，中线移位明显。水肿原因是什么？为什么较其他血肿明显？是不是可以早期手术干预？

33天以后CT复查，血肿基本吸收，中线移位较前好转。

病例八：血肿周围低密度渗出

病例九：酒精分层分层分析

男，58岁，以“突然晕倒伴右侧肢体无力2小时”为主诉入院。无明显诱因突然出现晕倒，伴右侧肢体无力、头痛、恶心、无呕吐、无呕血、无抽搐、失语，行头颅CT检查提示:左侧基底节区脑出血，既往高血压病史糖尿病病史，控制不佳。

查体：血压208/110mmhg，神志朦胧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0MM，对光反射迟钝。颈部稍抵抗，右侧肢体肌力差,约2级，肌张力低，左侧肢体肌力、肌张力基本正常。

初步诊断:1,左侧基底节区脑出血。2.原发性高血压3级极高危。3.糖尿病2型。

入院时CT: 血肿密度不均，是活动性出血吗？

血肿密度明显不均。

应用软件系统分析，可见高密度血肿中心阈值为66.29HU，低密度血肿阈值为45.70HU.低密度血肿半包围于高密度血肿周围。

稍作移动位置再次测量血肿阈值基本同上。

局部放大影像图片观察：

影像局部细微观察：

应用3D Slicer三维重建血肿并描记血肿轮廓，分辨出高低血肿形态。

绿色的低密度血肿半包围于高密度红色血肿周围。

三维软件测算出高密度血肿约为13ml，低密度血肿约14ml，高密度血肿+低密度血肿=27ml。

血肿在颅内的位置：

虚拟剖开血肿，可见高密度血肿内部质地紧密，低密度血肿内部稀疏。

局部放大如下影像：

对于这种血肿的影像分析，其临床意义何在？能不能指导手术？“酒精分层血肿”确实能指导手术治疗，血肿分层原因如前文所述，对于该类患者脑出血手术行微创治疗，可以减少开颅手术几率，手术时间短、效果好、创伤小、减少医疗费用等等。相关文章分析，详见本公众号内容，添加关注！搜索“酒精分层”即可！

病例十：进展性行血肿酒精分层

男，56岁，以“口角歪斜伴左侧肢体活动障碍3小时”于2021年10月26日入院，BP 193/118mmhg，双侧瞳孔无异常，左侧额纹消失，口角向右侧偏斜，左侧鼻唇沟变浅，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级。

入院前颅脑CT（10月26日第一次CT）：

10月27日，患者神志清，言语正常，左侧上下肢肌力较入院时下降一级，第二次CT复查：

经治疗一天余，患者意识清醒，言语略含糊，左侧上肢肌力2级，左侧下肢3级，转入神经外科进一步治疗。

10月28日第三次CT复查：右侧侧脑室受压明显，中线略向左侧偏移，三脑室较昨日受压明显，变窄。

三维融合第一次CT和第三次颅脑CT，截取时间轴片段，并重建血肿，可见出血较第一次CT检查明显扩大（绿色的为第一次出血、红色的为第三次复查出血），对于脑出血开颅治疗是不是可以参考第一次出血位置，以便于能够很好的找到原发性出血点，减少手术操作时间？

应用3D Slicer计算出血量，第一次出血（绿色）约为3ml，第三次出血(红色)约为23ml。

10月30日经治疗患者意识略呈嗜睡状态，口角向右侧偏斜明显，左侧上肢肌力0级，肌张力低，左侧下肢肌力2级，第四次颅脑CT复查并重建，计算血肿量约28ml。

截取颅脑CT时间轴片段（26日、27日、28日、30日）应用3D Slicer融合并重建，构成片段性脑出血四维空间，应用二维CT图片可显示进展性脑出血变化状态（蓝色为第一次、黄色为第二次、绿色为第三次、红色为第四次CT血肿）。

二维图片显示血肿变化过程：

可应用3D Slicer三维观察血肿变化及形态：

四维状态下观察血肿变化（这是一个简单的片段性四维空间）：

应用3D Slicer软件分析血肿的阈值，为手术治疗方案提供决策，可见血肿分为高密度血肿，其阈值约为63HU；下部的低密度血肿，其阈值为47HU，低密度血肿呈半包围于高密度血肿周边。

对于这种分层血肿，可以选择微创穿刺置管引流术，把引流管预置于低密度血肿区域，能迅速的引流出低密度血肿，起到很好的减压效果，再应用尿激酶行血肿腔内注入等排出残余血肿，达到治疗效果。

三维透视下可以血肿上部为紧密的高密度部分，下部为松散稀疏的低密度血肿。

3D Slicer下设计顺血肿长轴穿刺的引流通道。

不同位置观察设计方案：

顺邹纹美容切口设计：

穿刺通路避开额窦。

术中顺3D打印导板成功穿刺。

术后第二日CT复查并重建，残余血肿约4.8ml。

左侧血肿肌力4-级，左侧上肢肌力2级。

三维融合术前、术后第一日CT、术后第二日CT并三维重建（红色为术前、蓝色为术后第一日、紫色为第二日CT复查，绿色为术中置入的引流管）。

可观察引流管与不同时间片段血肿的位置关系。

三维重建不同时间片段血肿的体积与形态：

四维片段观察血肿引流情况：

患者进一步康复治疗中......，我仍然坚信！三维影像重建在神经外科临床应用更加广泛！对于脑出血一定能实现精准的治疗......

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