题目：
血流导向装置结合修饰圈治疗血泡样动脉瘤
Tubridge flow diverter device combined with coated coils for blood blister-like Aneurysm
摘要：
80岁老年女性患者，头痛12小时入院。诊断：自发性蛛网膜下腔出血 （Hunt-Hess 2级）、右侧颈内动脉血泡样动脉瘤。急性期采用血流导向装置结合修饰圈成功治疗血泡样动脉瘤，术后即刻、1.5个月DSA影像显示动脉瘤完全不显影。
An 80 years old female patient with the chief complaint of headache for 12 hours was diagnosed with the spontaneous arachnoid hemorrhage (Hunt-Hess grade 2) and the blood blister-like aneurysm (BBA) located at the right ICA. In acute phrase, the BBA was successfully treated with Tubridge combined with coated coils, and the immediate, 1.5 months of results showed that the complete occlusion of BBA.
【KEY WORDS】
本例患者的治疗难点：
1、年龄大、出血多；
2、多发动脉瘤，两个动脉瘤早期都存在出血的可能，鉴别困难；
3、血泡样动脉瘤的治疗困难，术后再出血的风险高，死亡率和致残率高；
4、急性期采用血流导向装置结合修饰圈治疗血泡样动脉瘤是可行的和安全的。
*
病例简介
患者介绍
患者：80岁老年女性
主诉：头痛12小时
病史简介
现病史：12小时前出现头痛，伴有间断性呕吐，来诊
既往史：冠心病史4年，高血压病40余年，药物控制欠佳
初步诊断
1、自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级）
2、血泡样动脉瘤（R-ICA）
3、后交通动脉瘤（L-ICA）
术前影像学检查
头颅CT
R-ICA正位
R-ICA侧位
三维重建
L-ICA 正位
L-ICA 三维重建
特殊角度造影评估
诊断和鉴别诊断
自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级）
血泡样动脉瘤（R-ICA）
后交通动脉瘤（L-ICA）
患者老年女性，自发性蛛网膜下腔出血，基于CT的出血分布右侧稍微偏多一点，右侧颈内动脉（R-ICA）交通段偏前壁有小突起。同时，左侧颈内动脉（L-ICA）后交通段可见大动脉瘤，顶端有小泡。两个病变存在破裂出血的可能。一旦漏诊和误判，患者术后存在再次破裂出血的风险。在治疗期间反复造影，发现右侧小泡进行性增大，确定了右侧病变为：血泡样动脉瘤，为本次出血的责任病灶。
治疗方案
1、两个部位均存在破裂出血的可能，先治疗左侧带有小泡的囊状动脉瘤，再治疗右侧可疑的血泡样动脉瘤；
2、治疗期间，动态发现右侧可疑的血泡样动脉瘤进行性增大，确认了为本次出血的责任病灶，决定给予血流导向装置结合修饰圈一期治疗。
SIEMENS 单臂DSA
105cm Envoy DA
Echelon 10 、Prowler Select Plus
导丝：0.035inch导丝、0.014inch Synchro 2微导丝
Tubridge Flow Diverter Device：5mm/20mm
Enterprise 4mm/23mm
治疗过程
先治疗：左侧囊状动脉瘤
左侧囊状动脉瘤的工作角度
成篮
术后即刻
术后支架和弹簧圈的形态
再治疗：治疗完左侧动脉瘤，右侧再次造影，发现右侧病变进行性增大，确认为：血泡样动脉瘤为责任病灶
3D重建初步数据测量
4个小时后，右侧脉络膜前和后交通动脉之间两个凸起的小泡明显增大
工作角度和数据测量
两个微导管分别预置到位，准备释放Tubridge
Tubridge释放中
Tubridge尾端即将释放
术后即刻
术后即刻：支架和弹簧圈的形态
1M头颅CT
1.5M复查
Q
讨论
1、本例患者为老年女性，既往存在高血压病史。自发性蛛网膜下腔出血存在两个可疑病灶，一个是右侧血泡样动脉瘤，一个是左侧颈内动脉交通段动脉瘤。间隔4个小时后，发现右侧血泡样动脉瘤的位置病变进行性增大，确认为本次出血的责任病灶。
2、血泡样动脉瘤治疗难度大，采用常规的治疗术后再出血的风险高，决定采用血流导向装置结合弹簧圈进行治疗，术后即刻和1.5M的随访都证实病变完全不显影。
自发性蛛网膜下腔出血的责任病灶不明确时，可疑病变需要同时治疗。
血流导向装置结合弹簧圈治疗血泡样动脉瘤是可行的和安全的。
血泡样动脉瘤是蛛网膜下腔出血的原因之一。病变结构特殊复杂，局部可能含有假性成分、夹层成分、囊性成分等，治疗困难。病变大多位于颈内动脉的前壁，也可位于其它部位。病变容易反复再出血，危及患者生命。
此例患者蛛网膜下腔出血的分布特点虽然右侧稍偏多，但初次造影右侧交通段仅仅见两个散在突起，左侧动脉瘤顶端可见小泡，两个动脉瘤都存在破裂出血的风险，误判后果严重，需要同时一期处理。期间，造影发现右侧病变呈进行性增大趋势，为本次出血的责任病灶。
血泡样动脉瘤的外科干预包括手术和介入治疗2种方法。随着材料的不断更新和进步，介入治疗越来越多的受到重视。本例患者采用血流导向装置结合修饰圈的方法成功治疗了右侧血泡样动脉瘤，术后即刻和1.5个月随访的结果病变均不显影，动态的随访是必要的。
血流导向装置结合弹簧圈治疗血泡样动脉瘤是可行的和安全的方法之一，但仍然需要更大样本的病例研究。
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属第一医院
主任医师，教授，博导；
脑血管病中心主任，战创伤中心主任；
全军脑血管病研究所所长；
加拿大多伦多大学客座教授；
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长；
世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席；
脑医汇-神介资讯主编。
术者简介
赵开军
同济大学附属东方医院
博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCIN CASES执行主编。专业方向：脑血管病。博士师从上海交通大学附属瑞金医院神经外科沈建康教授，博士后师从海军军医大学附属长海医院脑血管病中心刘建民教授。
现为上海市和国家科技库专家、国家执业医师考试主考官，通过国家专科医师规范化培训师资考核（中国医师协会）。担任Stroke、European Journal of Radiology、Neuroradiology、Journal of neurology and Neurosurgery、Interventional Neuroradiology，Journal of clinical neuroscience、Emergency Medicine、Journal of Oncology等多家国外杂志审稿人。多次在国内外学术大会上进行学术交流和参加手术演示。以长海医院介入团队参与人身份先后获上海市科学技术成果奖、科学技术进步一等奖和上海市科学技术奖个人证书。主持/参加军队和地方各类课题10余项，在研临床课题3项。参编脑防委介入治疗适宜技术、脑血管病介入治疗操作规范、颅内动脉瘤介入治疗学等专著。以第一/共同第一作者、通讯作者发表SCI论文16篇，在投SCI 2篇。
专业特长：擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病的治疗。
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