笔者提供了一例心源性栓塞致左侧颈内动脉末端T型大负荷血栓机械取栓的精彩病例。

患者青年女性，首先主动脉弓造影，主动脉弓为Ⅰ型弓，颈总动脉及颈内动脉路径比较平直，手术通路的建立相对容易。左侧颈内动脉C1段以远不显影，颈内动脉末端未见显影，前交通开放，可见双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉供血，左侧A1段可见到残端，动脉晚期右侧大脑中动脉M2段以远可见显影。该患者眼动脉未见显影，未见颈外动脉-眼动脉-颈内动脉的代偿通路显影，结合C1段形态，考虑颈内动脉末端，左侧大脑前动脉A1段，左侧大脑中动脉血栓，典型T型分布，血栓负荷大。

该病例采用的手术路径方案为6F 90cm长鞘，长鞘的性能远远超过普通8F导引导管，其头端柔软段可以放置到达颈内动脉C2段，有助于中间导管高到位，对于血管路径迂曲的患者能更方便快捷的建立通路。此外，对于颈内动脉大负荷血栓，Flowgate2球囊导引导管也是常用的路径方案，球囊导引导管可以降低血栓逃逸栓塞至远端的概率，该患者血管较为平直，也比较适合应用球囊导引导管。

尝试3次中间导管抽吸取栓（ADAPT技术）和2次Trevo XP 6*25mm单支架抽拉联合技术（SWIM技术）均取栓失败后，尝试使用双支架取栓技术，双支架技术是目前针对大负荷血栓，单支架取栓失败后的主流技术方案。使用0.070in内径的大内腔中间导管，头端抗吸扁设计的中间导管对于单独抽吸取栓成功率较高。Trevo XP的全程显影特点，可以很好的观察支架形态，判断血栓位置。该支架释放时需要采用推挤释放（push and fluff）技术，保证闭环支架充分打开嵌合血栓，提高再通率。在单支架取栓失败的情况下，Trevo XP放置大脑中动脉，使用另一取栓支架放置于大脑前动脉，尝试双支架（Y型）技术。颈内动脉末端管径相对较粗，双支架（Y型）技术应用对血管内膜的损伤相比其他位置小，双支架器械操作中器械较多，中间导管的抽吸作用大大减弱，常常撤出中间导管，在长鞘/导引导管处链接接负压抽吸装置，在本例患者中长鞘可以高位放置的优势凸显，在无中间导管情况下，双支架的操作过程中可以得到更好的支撑效果。同时高位置管后对于血流的阻断/降低流速效果也优于普通8F导引导管，部分降低了血栓逃逸的概率。此外，在此类病人中应用球囊导引导管也是不错的选择，可以完全阻断前向血流，结合负压装置，可以极大降低血栓逃逸的可能。

该病例的手术方案充分利用了长鞘、大腔抽吸导管，两款不同取栓支架的优点，快速建立通路，在中间导管抽吸和单支架取栓失败的情况下，迅速改变为双支架策略，实现了高效血管再通，保障了患者的良好预后。