【学术报告整理】帕金森病姿势和步态障碍——青岛大学附属医院神经内科主任谢安木 - 脑医汇 - 神外资讯

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本文带来青岛大学附属医院神经内科主任谢安木在<第十二届东方神经病学会议·运动障碍与睡眠障碍论坛（二）>分享的《帕金森病姿势和步态障碍》内容，欢迎大家阅读、分享。

1.PD相关姿势及步态障碍

帕金森病运动症状

• 行动迟缓

• 肌强直

• 静止性震颤

• 步态障碍

姿势平衡障碍

弯腰姿势：一项回顾性研究表明1/3的帕金森病患者四肢、颈部或躯干存在畸形，最常见的类型是类人猿外观 (弯腰姿势)---伴随着头部前倾，躯干俯屈，肘关节、臀部及膝盖屈曲。

• 易导致慌张步态

• 在帕金森病患者中晚期最常见

• 在血管性帕金森综合征、PSP、MSA中少见

• 其他：一小部分患者表现出更为严重的姿势畸形包括躯干前屈征、颈项前屈、Pisa综合征和脊柱侧凸。

- Pisa综合征常指躯干明显侧屈，运动时明显，仰卧位完全缓解

- Pisa综合征可能是帕金森病患者发展为脊柱侧凸的前兆

步态障碍

冻结步态

• 表现为起始运动的短暂困难或尽管有步行的意图，前进明显减少，持续数秒至数十分钟

• 发作性冻结步态往往与疾病的严重程度以及左旋多巴的长期使用有关

• 在其他帕金森综合征中也有表现，如进行性核上性麻痹、血管性帕金森综合征和正常压力性脑积水

• FOG在皮质基底节变性(CBD)、进行性核上性麻痹(PSP)、路易体痴呆(DLB)和多系统萎缩(MSA)中均有发生；在药物性帕金森综合征中并不常见。

慌张步态

• 慌张步态常见于患有FOG的患者，但也可独立发生。

• 慌张步态可发生于冻结步态之前，表现为初期步伐变迅速且步幅缩小，然后变成完全冻结。

肌张力障碍步态

• 表现为不自主运动性步态，伴随肢体或躯干姿势异常。

• 常见于肌张力障碍，舞蹈症，左旋多巴副作用等。

• 肌张力障碍步态可能因为躯干运动过度超出稳定极限而引起跌倒，见于药物性帕金森综合征伴发的步态障碍或享廷顿舞蹈症。

额叶步态障碍

• 额叶步态障碍与帕金森病步态十分相似，有小碎步、拖步，起身困难转身困难，亦可有FOG发生。

• 额叶步态障碍患者站姿更为直立，摆臂动作可正常保留，无帕金森病典型震颤，同时伴有额叶症状，下肢症状更重，因而有“下肢帕金森综合征”之称；对左旋多巴治疗无应答。

• 常见于皮质下动脉硬化性脑病、血管性帕金森综合征等脑血管疾病。

不同疾病步态障碍鉴别

根据帕金森病患者的步态障碍可分为不同亚型，如PIGD和震颤优势型。

• PIGD亚型患者通常对左旋多巴反应较弱，出现运动波动和运动障碍、非运动症状和痴呆的可能性更大。

• PIGD亚型患者的步态速度慢，步幅短，过渡不稳定，适应性行走行为受损，并且有很高的跌倒倾向。

• 震颤优势型患者的疾病进展较慢，发病年龄比PIGD患者小。

• 然而，约20%的患者作为中间亚型存在部分重叠，这个亚型是不稳定的，随着疾病的进展，患者会在表型亚型之间转移。

姿势步态障碍机制

• 姿势步态障碍的发生可能与桥脑脚核 (PPN) 以及PPN-丘脑胆碱能通路。

• 有关帕金森病患者姿势控制缺陷不仅仅归因于多巴胺能神经元的去神经支配，还涉及脑干PPN胆碱能神经元变性及其丘脑传出末端受损。

• 在T1加权磁共振成像上，图像标注了步态和姿势的主要结构：中脑运动中枢包括脑桥网状结构和桥脑脚核的一部分。

• 前庭系统、视觉和本体感觉的传入在控制步态和平衡方面起着主要作用。

• 如图所示红色是连接步态和平衡控制所涉及的结构的一些主要途径。

• 严重PD的个体经常难以闭眼站立于不稳的表面，这可能表明帕金森病患者无法在不同情况下迅速改变感觉在其中的作用。

• PD患者难以识别方向的微小变化，这表明本体感觉减少。

• 代偿机制：依赖动态视觉提示来进行运动控制以弥补本体感觉的不足(正常人通常只有在身体失衡时才使用动态视觉信息)

评估方法

• 姿势平衡障碍的评估方法有多种，推荐使用的专业评估量表如UPDRS中姿势不稳及步态障碍(PIGD)部分(包括坐起立试验、后拉试验、姿势及步态检测等)；

• 四个问卷被推荐用于步态障碍的定性评估：冻结步态问卷，特异性活动平衡自信量表，跌倒功效量表，老年人活动与害怕跌倒量表。

四项测试被推荐用于步态障碍的定量评估：6分钟步行试验、10米步行试验，起立行走试验，功能伸展试验。

2.诊断前期PIGD表现

存在PD风险的受试者

可于PD预诊断阶段检测到步态变化

11篇文献：10篇横向研究，1篇纵向研究

• 在PD症状出现前阶段，基底神经节功能受损会导致步态和平衡障碍。

• 在双重任务(具有挑战性的条件)下，步态和平衡的缺陷更明显。

• 在PD的预诊断阶段，跨步时间变异性、手臂摆动不对称和轴向旋转最有可能成为PD早期标志物。

在各种条件下，特别是在更具挑战性的任务期间，G2019S LRRK2突变携带者的跨步时间变异性比非携带者的情况更差。(Gait Alterations in Healthy Carriers of the LRRK2 2019S Mutation Anat Mirelman,PhD,2011)

3.跌倒的危险因素

晚期PD的严重并发症：

姿势不稳，步态障碍和跌倒

• PD患者跌倒症状的患病率是对照组的两倍，对帕金森病患者步态变化的多因素起源的理解促进了新的干预策略的发展，例如神经刺激，旨在减轻步态障碍并增强运动功能。

• 早期阶段

PIGD症状相对较轻，且对干预反应更敏感。

• 晚期阶段

PIGD和跌倒是最重要的运动并发症；

干预治疗效果较差；

药物可能会引起“冻结”，并增加跌倒的风险；

跌倒会增加病人依赖性、伤害、痛苦和死亡风险。

对于步态速度慢、站立时间短、H&Y Ⅲ型的人来说，摔倒的风险要高8倍。

针对早期帕金森氏病步态障碍和姿势控制的干预可能会降低第一次跌倒的可能性。

帕金森病跌倒的危险因素

• 多元分析导致风险增加的因素：

运动症状持续时间

H&Y分期

步态冻结

存在合并症(血管，糖尿病，关节炎)

DBS

使用抗抑郁药

使用多巴胺激动剂

言语流利度受损

• 导致跌倒的因素：

固有姿势不稳定性

运动障碍

体位性低血压

认知障碍

虚弱

冲动性

害怕跌倒

4.如何定义“临近跌倒”

“临近跌倒”新定义

• 传统定义：如果没有激活足够的恢复机制，可能会导致跌倒或跌落的跌倒事件。

• 新定义：如果没有激活足够的恢复机制，那么跌倒事件(如迈过障碍物)或失去平衡会导致跌倒。以下补偿机制中至少激活两个可以确定为接近跌倒。

• 可能的补偿机制：

(1)手臂或腿部计划外的运动

(2)步幅长度计划外的变化

(3)重心下降

(4)步幅速度计划外的变化

(5)躯干倾斜

“临近跌倒NFs”

• 临近跌倒(NFs)与跌倒风险相关，比跌倒更频繁，甚至可能早于跌倒出现。

• 可以认为NFs是跌倒风险的临床相关标记，测量它们的频率可能有助于提供更广泛、更可靠的跌倒风险评估。

• 在家中可以通过传感器可靠地检测到。

• 通过患者身上携带的惯性传感器获得数据，数据处理后可描述每个步幅。

• 该设计能够为严重的冻结发作和“接近跌倒”的情况进行警示。

40名PD患者(平均年龄±SD：62.2±10.0岁，疾病持续时间：5.3±3.5年)在进行日常例行活动时佩戴传感器3天。

这种新方法可用于检测PD患者日常生活中的错误步态变化，并可能有助于疾病进展和跌倒风险的纵向评估。

5.干预措施

药物治疗

• 在早期阶段更有效

• 药物治疗可能引起(或加重)步态障碍和跌倒风险

左旋多巴可以减轻步态障碍和多巴反应性步态冻结

多巴胺激动剂可引起运动障碍、步态冻结、肌张力障碍、嗜睡

MAO-B抑制剂可延迟冻结出现，但会诱发运动障碍

• 金刚烷胺可能对部分症状有效

• 哌醋甲酯会改善某些STN DBS患者的步态冻结

抗胆碱能药物在PD患者中常用，但会引起认知障碍从而增加跌倒风险。45%的患者在研究起始应用了抗胆碱能药物，经过8年随访之后，使用抗胆碱能药物的患者存在明显的认知能力下降。

在左旋多巴治疗的帕金森病患者中，联合司来吉兰治疗长达7年的患者与联用安慰剂的患者相比，运动能力下降较慢，更容易发生运动障碍，但发生冻结步态的可能性较低。

运动锻炼疗法

• 运动使跌倒者的跌倒率降低60%，在PD的轻度至中度阶段更有效。

• 进行全面监督的挑战性平衡练习，可减少跌倒发生。

• 纳入39篇RCT的meta分析表明：有规律的运动计划可以改善帕金森病患者的步态和冻结现象。

• 太极拳在减少跌倒方面比阻力训练或拉伸运动更有效。

其他物理干预措施

• 感觉提示可帮助患者减少冻结步态的发作。这种提示可以是听觉的(例如使用节拍器计数、有节奏的音乐)；可以是视觉上的(在地面投射线条或其他常规图案的激光束)。通过增加听觉提示的节奏和视觉提示的步长来增加步态速度。

• 可穿戴传感设备的提示是有效的，可以增强患者对步态的注意力，从而防止跌倒。

神经电刺激术治疗

• 脑深部电刺激术

• 丘脑底核(STN)DBS；苍白球(Gpi)DBS

• 脑桥核电刺激术

• 脊髓电刺激术

脑深部电刺激术

-Gpi和STN DBS均可改善PD患者的步态参数和安静站立时的姿势控制，但对运动状态下的姿势控制没有作用。

- PPN-DBS对步态参数没有影响，但可以改善预期姿势调整和步态姿势控制。

脊髓电刺激SCS

SCS改善了冻结步态和预期姿势调整，未能改善反应性姿势调整。

接受脊髓电刺激治疗患者的步态改善约50%至65%，UPDRS III和生活质量评分改善35%至45%。

重复经颅磁刺激rTMS