在亚洲，颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）占缺血性卒中的50%。近年来，随着人口老龄化，日本阻塞性脑血管疾病的比例一直在增加。治疗ICAD的挑战包括搭桥手术相关的并发症，导致术后高致残率和死亡率，以及抗血小板和抗血栓药物的争议。尽管有最好的药物治疗，严重的ICAD患者仍有很高的卒中复发率（高达35%）。Wingspan支架（图1，史赛克）是设计用于治疗ICAD的自膨胀镍钛支架，与Gateway经皮腔内血管成形（PTA）球囊导管（史赛克）一起使用。三项单臂多中心研究评估了Wingspan支架系统在有症状的ICAD患者中的安全性和可能的益处，目标动脉狭窄率为50-95%，结果显示技术成功率较高，围手术期并发症率可接受。

图1

2009年至2011年，本文作者开展了一项临床试验，评估了Wingspan用于因>50%颅内动脉狭窄引起的脑卒中或短暂性脑缺血发作的难治性患者的安全性和表现。20名受试者入组，其中1名受试者在置入支架前因不良事件（AE）而退出。19例中2例发生同侧卒中，无死亡病例。6个月内同侧卒中或死亡的发生率为10.5%（CI: 1.3-33.1）。同时，支架植入和积极医疗管理预防颅内狭窄复发性卒中（SAMMPRIS）试验的结果表明，积极医疗管理（AMM）优于经皮腔内血管成形术和支架植入（PTAS），PTAS导致较高的围手术期发病率和死亡率。SAMMPRIS表明，与PTAS相比，基于入组后30天内卒中或死亡的复合主要终点，或在随访期间对符合条件的病变进行血运重建手术后，或在第31天至随访期结束期间符合条件的动脉区域发生缺血性卒中，AMM降低了脑梗死的风险。AMM的1年主要终点概率为12.2%，而PTAS为20.0%。因此，在2012年，美国FDA改变了Wingspan的适应症，仅包括管腔狭窄率70-99%、基线改良Rankin量表（mRS）≤3和2次卒中的患者。然而，SAMMPRIS的结果受到了质疑，因为该研究的几个方面可能导致了不良的结局，包括高围术期并发症率，操作员缺乏经验，包括对药物治疗不耐的患者，以及在不稳定急性期（症状出现后<7天）进行支架置入。

2013年，尽管有SAMMPRIS的数据，日本PMDA批准了Wingspan支架用于使用球囊血管成形导管实施PTA的ICAD患者。然而，适应症仅限于血管夹层、急性闭塞或血管成形术中发生的即将闭塞或无效血管成形术的再治疗病例的抢救治疗。授权条件严格，以确保Wingspan由经过广泛培训的经验丰富的操作员根据批准的适应症使用。一个培训项目指导委员会建议，使用Wingspan系统的血管内治疗推荐给在发病时对抗血栓药物难治的患者，并且PTAS应在最后一次发病后至少8天进行。日本政府建议对300个连续病例进行批准后监测研究。日本大阪水田国立脑血管中心神经外科的Hirotoshi Imamura等开展的这项上市后研究的目的是监测日本Wingspan支架系统的安全性和性能，其研究结果发表在2023年《World Neurosurgery》。

研究设计和患者选择

这是一项非对照、开放标签的上市后监测研究，于2014年3月至2016年11月期间在日本76个中心对ICAD缺血患者进行Wingspan治疗。为了满足严格的PMDA批准条件，医生和机构必须满足日本卒中学会、日本神经外科学会和日本神经外科血管内学会制定的广泛要求。所有机构都符合严格的设施标准，并获得了伦理委员会的批准。获得所有受试者或合法授权代表的书面知情同意。

上市后监测包括了所有Wingspan使用的连续登记，包括需要紧急治疗的受试者。因此，即使受试者不符合所有标准，也不会被排除在分析之外。每位受试者的主管医师使用2份问卷完成调查，一份在30天时，另一份在1年时。问卷包括原发疾病、性别、年龄、吸烟史、过敏史、既往病史、并发症、目标病变治疗史、血压和脑血流评估（如果进行）、神经系统评估（包括mRS评分和NIHSS评分），以及相关药物的状态，包括抗血小板和抗凝剂的剂量和持续时间。

研究流程

根据每个治疗中心的护理标准对受试者进行治疗。所有使用Wingspan的案例都将被包括在内。根据华法林-阿司匹林症状性颅内疾病标准，DSA证实狭窄>50%。手术在全身麻醉下进行，经动脉入路将6F导引导管或6F长鞘至靶血管近端。Wingspan与Gateway PTA球囊导管结合使用。支架尺寸的选择与病变附近血管的直径相匹配，支架长度的选择为支架在病变两侧至少延伸3mm。单个较长的病变部位需要放置多个支架以获得足够的覆盖。所有接受血管成形术的受试者应在治疗前3天给予2种或2种以上的抗血栓药物，如阿司匹林（81-324mg/天）、氯吡格雷（75mg/天）、西洛他唑（100-200mg/天）和噻氯匹定（100-200mg/天）。抗凝治疗至少持续4周，之后由医生自行决定用药。

研究终点

疗效终点包括技术成功和手术成功。其中技术成功，定义为根据血管造影评估，手术后狭窄立即改善至<50%。而手术成功，则定义为支架置入成功，3天内无卒中或死亡。再狭窄定义为支架置入部位狭窄≥50%。安全性终点包括神经学评估、AE和治疗后即刻和72小时、30天和1年时的死亡率。AE被定义为任何不良或意外的疾病或残疾和相关症状，包括临床实验室值的异常，无论与Wingspan支架的因果关系如何。严重不良事件（SAE）包括死亡、死亡风险增加、住院或延长住院、残疾或残疾风险。