导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示（一）
1
患者基本信息
患者：女，64岁，高血压病史。
因“发现右侧肢体活动障碍4小时余 ”入院。
PE：NIHSS 20分。
CTP：Core 34ml，Pen 37ml。
2
术前影像学检查
患者5:30被家属发现言语不能，右侧肢体活动不利，最后正常时间4:00，到院时间9:08。
查体：嗜睡，双眼左向凝视，混合性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肌力上肢0级，下肢2级，右侧痛觉减退，右侧病理征（+）。
颈部CTA：左侧大脑中下干M2段闭塞。
CT：ASPECTS评分8分。
CTP：核心34ml，半暗带37ml。
3
手术材料
Catalyst 6
Trevo XP 3*20mm
4
手术过程
DSA：左侧大脑中动脉下干M2段闭塞，路径图下微导丝微导管超选M2段下干。
Catalyst6跟进至M1段末端，保护大脑前动脉，Trevo XP 3*20mm支架释放于M2段，停留5min，SWIM技术取栓1次，血流恢复至mTICI2C级。
术后2周查体：神志清，对答切题，命名性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肌力5-级，右侧痛觉减退，右侧病理征（+），NIHSS评分6分，右心声学造影提示卵圆孔未闭，阳性（III级），发病机制考虑反常栓塞，术后90天mRS评分1分，术后半年心内科行房间隔缺损封堵术。
病例展示（二）
1
患者基本信息
患者：男，71岁。
因“发现言语含糊伴左侧肢体无力6小时余”入院。
AF，NIHSS 14，ASPECTS 4。
2
术前影像学检查
查体：嗜睡，言语不清，双眼右向凝视，左侧鼻唇沟变浅，左侧肌力0级，左侧痛觉减退，左侧病理征（+），NIHSS评分14分。
头颅CTA：右侧大脑中动脉M2段上干闭塞。
CTP：core77ml，mismatch41ml。
DSA：右侧大脑中动脉上干闭塞，右侧大脑前动脉A1段缺如，后交通动脉开放，微导丝微导管导引将Catalyst6头端至于右侧大脑中动脉M1段，保护后交通动脉，微导丝微导管超选M2段。
3
手术过程
将Trevo XP 3*20mm支架释放于上干M2段，停留5min取栓1次,未见明显血栓取出。
重复操作1次。
远端血管显影，达mTICI2C级，术后2周查体：神志清，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，左侧肌力3级，左侧痛觉减退，左侧病理征（+），NIHSS评分6分。
讨论
MeVOs是急性脑梗死常见栓塞部位，占25-40%，原发栓塞及血管内治疗过程中易出现逃逸，静脉溶栓相对有效，但仍有1/3-1/2的患者无效，其临床表现异质性高，需根据神经功能定位决定MeVOs开通的必要性。
大脑中动脉M2段直径小，管壁菲薄，侧裂段血管固定差，游离度大，取栓常需要跨膝部，M1/M2血管常存在解剖变异，操作相关出血转化风险高。
MeVOs行EVT需考虑风险与获益，其手术参考因素包括：临床症状恶化、优势血管闭塞、静脉溶栓禁忌以及闭塞部位近远端路径相对较好。
随着神经介入材料学的发展，小直径的支架和循迹更好高到位的中间导管是MeVOs行EVT的保障，SWIM技术在MeVOs中具有一定优势，选择小直径的支架、半回收技术可以有效提高血管再通率降低出血风险。
Catalyst6的环形结构和多阶段设计保证了其优越的跟踪性，通过微导丝微导管的导引可以顺利到达BA上段、M1段，甚至可以送至M2段，1.81mm的外径匹配亚洲人群M1段和BA的直径，其132cm的工作长度同样适合扭曲血管及MeVOs，起到优秀的路径建立、近端支撑和分支保护作用。
Trevo XP 3*20mm支架兼具通过性和抓捕力，支架整体显影，和Catalyst6配合MeVOs取栓治疗不错选择。
专家点评
作者提供了两例应用Catalyst6联合小规格Trevo XP支架取栓技术治疗远端分支血管闭塞的案例。患者均表现为较高的NIHSS，预期不治疗均可能带来严重残障。但也存在一些极具挑战的困难，第一例为不明发病时间的卒中，而第二例除发病时间不明外，还合并较大核心梗死（RAPID软件显示核心梗死体积为77ml）。
对于远端分支病变的血管内治疗，目前仍有争议，其焦点在于：1、病例决策困难：部分远端分支病变临床症状的轻微，其治疗风险可能抵消临床获益；同时有学者认为静脉溶栓可能对于此类患者有着更高的血管再通率；2、技术方法困难：对于远端动脉闭塞，目前缺乏统一的治疗方案，往往在不同中心会采用诸如支架取栓、抽吸取栓甚至动脉溶栓等技术方法，这一现象恰恰提示此类患者治疗的难点，同时现有取栓器械是否适用于远端血管分支病变有待证实。但这些争论并不能阻止真实世界中越来越多的学者对此类病变选择血管内治疗的手段，这一点在诸多真实世界取栓登记研究中可见一斑，同时也已经有国内外同行就这一问题正在进行RCT研究。
在既往研究中显示，远端分支血管的闭塞实际上可以分为两类情况，一类是原发的远端栓塞，栓子负荷往往比较小；另一类则为治疗后栓子的移行所致，往往多支病变，给治疗造成困难。因此我们需要在治疗近端大血管闭塞时考虑应用诸如球囊到引导管等技术手段减少远端栓塞发生。
远端分支病变的闭塞部位与临床治疗预后有关，但我们仍然没有证据显示可以依据病变的侧别选择是否进行血管内治疗干预。另外应用支架取栓装置进行远端分支闭塞的取栓治疗是目前技术的主流，但不容忽视的是，由于远端分支动脉的解剖特征，此项技术带来获益的同时也可能会增加蛛网膜下腔出血的几率，因此需要关注器械及技术的改进。近些年，国内外研究者纷纷研发出更小直径的取栓支架，如史赛克公司的Baby Trevo等，可以更好的顺应血管走行，减少支架径向力过强所致的血管牵拉移位，本文作者所展示的两例病例较好的诠释了这一设计的优势。这些器具的上市应用，将对未来远端分支病变的血管内治疗带来更多安全选择。
另外，采用取栓支架联合抽吸导管可能有利于保护沿途分支，提高取栓效率。Catalyst6的设计、结构的特性，使得其通过性能与抽吸性能达到较好的平衡，在本案两例患者的事件中也起到了重要的作用。
点评专家
张永巍
海军军医大学第一附属医院
脑血管病中心副主任，主任医师，教授，硕士生导师
中国卒中中心管理指导委员会副秘书长
中国卒中专科联盟委员中国卒中学会青年常务理事兼重症脑血管病分会委员
中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员
中国医师协会神经病学分会神经重症专业学组委员
上海市卒中学会委员全军神经病学专委会青年委员及脑血管病介入学组委员
曾多次被评为“国家卫健委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖
DIRECT MT研究主要成员
指导专家
术者简介
关
键
词
产品：Catalyst，Trevo
技术：SWIM
部位：MCA，MeVO
END
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