流行病学

大脑后动脉(PCA)和小脑上动脉(SCA)动脉瘤相对少见。SCA动脉瘤占后循环动脉瘤的15%,占所有颅内动脉瘤的比例低于2%。PCA动脉瘤占所有颅内动脉瘤的0.7%～2.3%。PCA动脉瘤和SCA动脉瘤在某些情况下被定义为偏心性基底动脉分叉处动脉瘤。

解剖

87%的基底动脉分叉部与鞍背距离小于1cm,19%低于鞍背，51%与鞍背同一水平，30%高于鞍背。SCA分为4段：①桥脑前段；②桥脑外侧段；③小脑段；④皮质段。桥脑前段起始于动眼神经下方的基底动脉，至脑干前外侧缘，该节段穿支动脉较少，偶有数支。桥脑外侧段沿滑车神经向外侧和后方走行，形成一个从三叉神经根到小脑-中脑沟的尾侧环。小脑段在小脑上脚上方的小脑叶之间向后走行，直到小脑前上缘，并发出最后一段。14%的SCA会发出2个主干，其中上干向小脑半球和蚓部上表面供血，下干向小脑半球侧面供血。约1/4的患者存在供应小脑幕的脑膜分支,当发生硬脑膜动静脉瘘或小脑幕脑膜瘤时，该血管为重要供血血管。

PCA也分为4段：①P1从基底动脉分叉延伸至后交通动脉(PComA)交界处；②P2位于基底池和环池内，延伸至中脑的后侧，可进一步分为2段；③P3始于中脑后部，从枕叶外侧向后延伸至四叠体池，终止于距状裂前缘，即P4段起点。P1段通常发出直达脑干的穿支或回旋支。丘脑后穿通动脉通常有4条，均来自P1段，丘脑膝状体动脉和大脑脚穿动脉均来自P2段。Percheron动脉是一种罕见变异，起源于P1段作为双侧丘脑和中脑供血主干，具有重要的临床意义。

SCA动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，可压迫动眼神经出现相应症状。临床上以动眼神经麻痹为主症的动脉瘤更常见于PComA,需与SCA动脉瘤鉴别。此外，巨大动脉瘤还可引起脑干或中脑导水管受压，导致脑积水和头痛。

显微外科治疗

本节将简要概述基底动脉上端和邻近血管动脉瘤的治疗策略。

经外侧裂入路

1976年，Yasargil首次报道的经外侧裂入路已成为基底池血管性或肿瘤性病变的主要手术入路。患者头部需用三钉头架固定，向对侧旋转15°～30°,上抬20°～30°,以使侧裂垂直于地面易于分离，避免对额叶或颞叶的过分牵拉。弧形切开头皮，皮瓣向前翻转，颞肌从颞骨鳞部剥离，向下后翻转。对于低位基底动脉分叉或基底动脉干病变，可使用多种改良术式，如经海绵窦入路穿过海绵窦外侧壁多个三角间隙或磨除前床突和后床突以充分显露。近年来，随着血管内治疗技术的发展，开颅夹闭手术在PCA/SCA动脉瘤治疗中的应用逐渐减少。

硬膜切开后，分离外侧裂，显露颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉(ACA)。充分解剖基底池并释放脑脊液，打开从乳头体延伸至后床突的Lillequist膜，显露位于P1-P2交界处的PComA,以及基底动脉、SCA和部分P1、P2。通常，在动眼神经进入海绵窦外侧壁处，经颈内动脉(ICA)和动眼神经之间的间隙可获得最佳手术视角；有时，也通过颈内动脉分叉上方或视神经-颈动脉三角内侧获得不同视角。如显露不足，可选择性结扎PComA,但需仔细评估是否有较大的穿支动脉起源于PComA。经外侧裂入路可同时观察PCA和SCA,无须牵拉动眼神经或滑车神经。该入路视野较颞下入路更深，最大的不足是夹闭基底动脉分叉处动脉瘤时穿支血管被遮挡，为避免夹闭时视角倾斜过度，可换用直角夹操作。

经颞下入路

经颞下入路适用于PCA动脉瘤，尤其是位于P2段及更远端的动脉瘤。Drake率先采用该入路治疗基底动脉顶端破裂动脉瘤，术中可更好地观察基底动脉所发出的穿支血管，并从侧面观察鞍背下方和环池内动脉瘤。该入路于耳屏前3cm处作垂直切口，小骨瓣开颅显露中颅窝底部，需注意避免损害Labbé静脉。腰大池引流有利于脑组织塌陷和颞叶抬高，显露并切开小脑幕边缘，沿滑车神经剪开蛛网膜，依次显露SCA、基底动脉干和PCA。该入路的缺点是手术通道狭窄，可能会影响PCA动脉瘤夹闭操作。

联合入路

上述两种入路的联合应用首先由Sano提出，也称为“Half-and-Half”。Dolenc等后来也进行了该入路的改良和扩展，Heros等将其进一步推广应用。在经外侧裂入路中，通过向后牵拉颞极接近基底动脉顶端，除了可获得经外侧裂术野外，还可获得颞下入路的侧位术野。

血管内治疗

前面介绍的后循环动脉瘤血管内治疗原则，也适用于PCA/SCA动脉瘤。无论有无球囊/支架辅助，大多数动脉瘤都可通过弹簧圈栓塞治疗(图1)。研究表明，约82%的PCA动脉瘤(囊状、梭形和夹层)可通过血管内治疗。Qin等研究中49%的巨大动脉瘤和58%的梭形或夹层动脉瘤血管内治疗结果与先前文献一致(图2)。

图1  基底动脉顶端破裂动脉瘤栓塞后复发，合并右侧SCA动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗。

图.2患者，女性，34岁，PCA夹层动脉瘤(虚线箭头)(A和B)BTO试验后为保留P1段穿支血管，行P1远端闭塞术(C)。左侧PCA使用弹篑圈闭塞，箭头表示血管闭塞点近端和远端弹簧圈(D和E)。DWI示皮质小梗塞灶(星号),枕叶血供保留，患者出现一过性上象限偏盲(F)。

SCA动脉瘤的血管内治疗策略取决于动脉瘤与SCA和基底动脉的关系，根据动脉瘤位置和瘤顶朝向，目前已提出了相关分类标准,这对于开颅夹闭手术同样具有指导意义。血管内治疗时，根据累及血管的特点和动脉瘤成角，可将SCA动脉瘤分为3种类型。图3在该分类基础上，进一步扩展为4种类型。A型：SCA起源于基底动脉，可行单纯弹簧圈或球囊/支架辅助栓塞；B型：动脉瘤和SCA起源相同，支架保护SCA效用小，球囊保护效果较好；C型：动脉瘤起源于SCA近端，与B型治疗方式相似；D型：SCA起源于动脉瘤顶端，治疗困难，需在球囊保护下行弹簧圈不全栓塞。如果患者不能耐受BTO试验，须行动脉瘤夹闭和血管重建(图4)。

图3 SCA动脉瘤分型示意图A.动脉瘤与SCA起源于BA不同位点；B.动脉瘤与SCA共同起源于BA;C.动脉瘤起源于SCA近端；D.SCA起源于动脉瘤顶端。

图4  左侧SCA起始点在破裂动脉瘤近端顶部附近，无同侧AICA,SCA球囊闭塞试验失败(出现偏瘫)(A)。(B)术中可见近端基底动脉和SCA起源于动脉瘤。单星号表示夹闭后维持SCA通畅所需的残颈。

治疗策略

有学者更倾向于采用开颅夹闭术治疗后循环动脉瘤，认为通过动眼神经三角容易接近动脉瘤颈，且周围无重要血管穿支，不会因穿支或载瘤动脉闭塞而导致严重后果。与血管内治疗的早期结果相比，显微外科夹闭的复发率更低。近年，血管内治疗后循环动脉瘤的安全性和有效性显著提高，已经成为夹闭治疗的理想替代方式。无论如何，后循环动脉瘤的治疗应该尽量在经验丰富的大中心实施。SCA动脉瘤的夹闭适应证包括巨大/部分血栓形成、多次血管内治疗后复发、瘤顶有SCA起源，以及一次手术可同时夹闭的多发动脉瘤。

结论

PCA动脉瘤和SCA动脉瘤的治疗应由经验丰富的神经外科医师完成。随着材料和技术的进步，血管内治疗变得更加容易，并发症发生率和死亡率显著降低；然而，仍有部分医者倡导开颅夹闭治疗，特别是对于SCA动脉瘤。