《Journal of Neurosurgery.Case Lessons》 2023年5月 8日在线发表美国Mayo Clinic的Yurie Rai , Motoyuki Umekawa , Yuki Shinya ,等撰写的《立体定向放射外科治疗侵袭海绵窦的复发性颅底多形性腺癌:示范性病例。Stereotactic radiosurgery for recurrent skull base polymorphous adenocarcinoma invading the cavernous sinus: illustrative case》（doi: 10.3171/CASE23103. ）。

背景

多形性腺癌(Polymorphous adenocarcinomas，PACs)是发生在唾液腺的罕见肿瘤。根治性切除和术后放疗是治疗的主要手段。然而，当肿瘤侵袭颅底时，完全切除肿瘤并不总是可行的。立体定向放射外科(SRS)可能是治疗颅底PACs的一种侵袭性较小的选择。

观察

一位70岁男性，有右腭（right palatine）PAC手术史，表现为右侧视力障碍、复视和上睑下垂（right visual impairment, diplopia, and ptosis）。影像学检查显示肿瘤复发侵犯右侧海绵窦。使用伽玛刀进行SRS治疗这种复发，在50%等剂量线上处方的边缘剂量为18 Gy。SRS治疗后5个月症状缓解，肿瘤控制良好，55个月无不良事件发生。

教训

据作者所知，这是世界上第一例复发性颅底PAC侵袭海绵窦（CS）并成功使用补救性SRS治疗的病例。因此，SRS可能是颅底PACs的一种适用的治疗选择。

多形性腺癌(PACs)是一种罕见的肿瘤，主要发生在小唾液腺（ the minor salivary glands）。涎腺癌（Salivary cancers）占头颈癌年发病率的5.9%，其中PACs约占0.4%-2.5%。癌缘阴性的根治性切除是主要治疗目标。此外，术后常规放疗对复发肿瘤或手术切缘阳性的肿瘤是有效的。然而，PACs有时可以扩展或转移到颅底和周围重要的神经血管结构，这使得最佳的根治治疗更加困难和有创性。由于颅底PACs的罕见性，很难在治疗策略上建立一个强有力的共识。立体定向放射外科(SRS)是一种经证实的、侵袭性较小的治疗方法，可以在一次治疗中提供集中的高剂量辐射。SRS对转移性脑肿瘤和颅底肿瘤提供60%-90%的局部控制率。迄今为止，尚无关于SRS治疗颅底PACs的报告发表。在此，我们报告一例侵袭海绵窦(CS)的复发性PAC，经SRS治疗后，局部肿瘤得到了良好的控制，症状得到改善，无任何放射性副反应(RAEs)。

典型案例

70岁男性右上颚肿胀（ swelling of the right palate）。他接受了经口活检，最初被诊断为来自腭小唾液腺的腺样囊性癌（initially diagnosed with adenoid cystic carcinoma arising from the palatine minor salivary gland）。肿瘤已扩展到他的右下颌骨（right mandible）、胸锁乳突肌（right mandible）和下颌骨腺（submandibular gland），他被转诊到我们医院。耳鼻喉科医生在肿瘤周围进行了足够宽的边缘根治性切除。本院病理结果显示，肿瘤细胞形态均匀，细胞核苍白，呈多形态形态(图1A)， MYB和pan-TRK免疫染色阴性，诊断为PAC，而非腺样囊性癌（not adenoid cystic carcinoma）。

图1.70岁男性切除的腭部肿瘤病理图像(A)显示均匀的肿瘤细胞，苍白的细胞核构成多形态外观的多种构架模式，引向诊断PAC。苏木精和伊红，原始放大×200。根治术后4年钆剂增强T1加权(GdT1) MRI (B)显示颅底肿瘤浸润海绵窦(CS)，呈不均匀强化，提示PAC局灶性复发。放射外科计划复发CS PAC。黄线表示规定治疗剂量为18 Gy时,50%等剂量线，绿线表示轴位(C)、冠状位(D)和矢状位(E)剂量线为20、16、12和10 Gy。SRS治疗后55个月的GdT1 MRI (F)显示治疗后肿瘤未生长。

手术四年后，他表现出视力低下、复视和右眼上睑下垂（visual weakness, diplopia, and ptosis in his right eye.）。磁共振成像(MRI)示右腭区异质增强肿瘤（a heterogeneously enhanced tumor in his right palatine area），浸润CS，提示PAC局灶性复发(肿瘤大小:19 × 30 × 30 mm，体积:10.7 mL;图1B)，左侧颈部淋巴结和左肺多发转移灶。常规放射治疗计划用于颈部和肺部病变，而对于CS病变，由于肿瘤可能侵袭颈内动脉(ICA)和颅神经，通过开颅进行根治性切除被认为不理想。考虑到病变可能是恶性肿瘤，SRS计划作为一种姑息性治疗，以最小的侵袭性控制肿瘤，并使用伽玛刀4C 型(Elekta AB)进行，处方剂量为18 Gy，50%等剂量线(图1C-E)。对右侧视神经的最大和平均剂量分别维持在10.8和3.9 Gy。SRS治疗后5个月，由于肿瘤有效缩小，视力虚弱、上睑下垂、复视明显改善。此后，切除颈部淋巴结，SRS治疗后55个月CS病变得到良好控制(图1F)。

讨论

观察

PACs通常被称为多形性低级别腺癌，被认为预后良好，10年疾病特异性生存率为94%-99%。最近，关于PACs不良预后因素的报道越来越多，包括腭外病变、硬腭、血管淋巴转移、神经周围侵袭、骨侵袭、坏死、体积较大、乳头状和假性筛板成分（extrapalatal lesions, hard palate, angiolymphatic metastasis, perineural invasion, bone invasion, necrosis, larger size, and papillary and pseudocribriform component）。由于侵袭CS、ICA和颅神经，我们的患者被认为属于预后不良组。考虑到潜在的不良预后，控制肿瘤生长的微创姑息性治疗被认为是理想的。

初始主要的根治性切除适当的肿瘤边缘外扩可作为一种标准的治疗方法，以达到良好的肿瘤控制。然而，对于侵袭大血管和颅神经的肿瘤，如本例，根治性切除并不总是可行的。因此，在某些情况下，PACs的治疗不应仅仅局限于手术。除切除外，当切除不充分或术后肿瘤复发时，可适当采用放疗作为PACs术后辅助放疗。常规放疗，包括光子放疗，对颅底恶性肿瘤是有效的，但往往比SRS有更多的RAE，如脑坏死。

综上所述，对于侵袭关键解剖结构的颅底PACs, SRS治疗可以作为一种合理的治疗选择，提供足够覆盖肿瘤边缘的高剂量聚焦辐射。以往关于使用15-20 Gy处方剂量的单次SRS治疗其他累及颅底的唾液腺恶性肿瘤的报道显示了良好的局部肿瘤控制率。此外，SRS可以对周围解剖结构产生有限的辐射影响，并且颅底肿瘤的RAE风险较低，可能是颅底PACs的适用治疗选择之一，特别是在老年患者或其他不能手术的病例中，如我们的病例。在本病例中，处方剂量为18 Gy的SRS对颅底PAC取得了良好的中期肿瘤控制，没有任何RAEs，尽管需要进一步研究更大的人群和更长的随访时间来评估SRS在颅底PAC治疗中的潜在作用。

教训

我们报告了首例复发性颅底PAC侵犯CS的病例，并采用SRS治疗。当根治性切除无法接受时，SRS可能是一种侵袭性较小的替代治疗方法。需要对大量病例进行进一步的调查，以确定SRS在颅底PACs中的作用。